课件病历书写

课件病历书写Tag内容描述：<p>1、一)一般项目（general data） 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 姓名、住址、工作单位不全。,一般情况 内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。 年龄以实足年龄计，儿科病人1月以内以天计，1岁以内以月计，1岁以上以岁、月计。 病史由他人代述时，应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度。,病 例 姓名：王某 性别：男 。</p><p>2、病历书写有关问题解答 临床中各个专业的病案书写要点，医师法、医院等级评审、持续改进等等各个规章制度中，对门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历“的详细要求。 1、医院病历书写是指： 门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历。,1,广东潮州辱医事件,2,3,病历的属性,病历书写总要求： 应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应。</p><p>3、病案质量和医疗安全 医务科,病案质量是医疗质量的综合反应，医师书写病历是职务行为，按时按质完成病历是我们的职责，也是最好的自我保护。每个人的工作质量都直接或间接影响病案质量，非临床科室所出的每一张化验单，每一条记录都是医院对病人诊疗过程的记录，是病人病案资料的有机组成部分。我们要从基础环节做起，在病历形成过程中强调个人的自我质控，本着对患者高度负责的精神，把自己负责的病案完成好，让患者放心，让自己安心。,前言 病历的功能主要在以下几方面扩展： 1.刑事或民事伤害案件中的证据 2.商业保险理赔的依据 3.劳动。</p><p>4、病案规范,病历书写的基本要求 入院记录的书写规范 病程记录的书写规范 病案管理有关规定 处方、申请单的书写,概念,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写参照标准,广东省病历书写规范（广东省卫生厅编印）2003.8 卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发中医、中西医结合病历书写基本规范。</p><p>5、我国古代著名医学家李时珍有这样一句格言：“医者，当以慈悲为怀，以德为天，然后以其技。”,1,有关资料显示，任何普通教育提供的知识量最多是人一生所需的10%，其余90%需通过职业生涯的不断学习获得。大学毕业后的医师，其专业知识一般每5-10年失效一半，称为“知识半衰期”。作为一名医师如果不接受继续教育，经过几个半衰期就无法工作了。专业技术人才需要掌握的知识范围越来越大，已经掌握的知识随社会的发展而陈旧过时，那种受过高等教育就终身受用、一劳永逸的知识获取,2,方法已不复存在。我们的工作同样面临“知识半衰期问题”，唯。</p><p>6、病历书写规范培训课件,固镇县仲兴乡卫生院,一、病历书写：要规范（释疑解惑）,（一）急诊留观病历 1、留观病历，类同门诊病历，决不能按住院记录格式书写，称入室记录，时间记录到时、分。 2、留观病历内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话；主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查，初步诊断、诊疗计划、医师签名。 3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。,4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。 5、患者留观12小时内要有上级医师查房。</p><p>7、病历书写要求 四川大学华西医院 医疗质量管理部 杨天桂,1.,病历的作用及功能,医疗活动的系统记录 医、教、研工作的第一手资料 医疗质量、管理决策的依据 证据作用（医疗纠纷，公检法、 社会保险、大病统等）,病历的组成,病历的组成：,2.,医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护 理记录组成。 各种医疗记录：病历首页，出院记录，死 亡记录，病历，病程记录，包括：查房记 录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录， 交、接班记录，阶段小结，转科记录，接 收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论， 术前小结，麻醉记录，手术记录等。,3.,护理记。</p><p>8、病历书写规范培训课件,固镇县仲兴乡卫生院,一、病历书写：要规范（释疑解惑）,（一）急诊留观病历 1、留观病历，类同门诊病历，决不能按住院记录格式书写，称入室记录，时间记录到时、分。 2、留观病历内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话；主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查，初步诊断、诊疗计划、医师签名。 3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。,4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。 5、患者留观12小时内要有上级医师查房。</p>