课件：病历书写要求.ppt

病历书写要求 四川大学华西医院 医疗质量管理部 杨天桂,1.,病历的作用及功能,医疗活动的系统记录 医、教、研工作的第一手资料 医疗质量、管理决策的依据 证据作用（医疗纠纷，公检法、 社会保险、大病统等）,病历的组成,病历的组成：,2.,医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护 理记录组成。 各种医疗记录：病历首页，出院记录，死 亡记录，病历，病程记录，包括：查房记 录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录， 交、接班记录，阶段小结，转科记录，接 收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论， 术前小结，麻醉记录，手术记录等。,3.,护理记录：危重病人护理观察记录，护 理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。 检验和检查报告结果： （各种申请单填写必须完整） 检验检查：生化检查，免疫检查，内分 泌检查等。 影像学检查：X线摄片，CT，MRI，造 影，超声，核医学检查等。,4.,内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹 腔镜，膀胱镜，关节镜等。 病理学检查：切片，病理细胞学检查， 尸解。 无创检查：心电图，脑电图，肌电图， 肺功能测定等。,5.,医患合同： 订立医患之间的合同的现实意义： 符合法律程序 避免侵犯病人的知情权、参与权 在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用 保护医患双方的合法权益,6.,订立医患合同的原则： 符合和遵守国家的法律和法规 遵照“双方自愿、协商一致、平等互利” 医患合同的种类和名称： 种类：手术同意书，麻醉同意书，某种 特殊治疗同意书，离院责任书， 住院 病人授权委托书。 名称：XX同意书、XX知情权书、 XX协议书。,7.,8.,一个中心：留下证据 两个基本点： 法律意识 自我保护意识 四项基本原则： 真实、客观、完整、准确,病历书写的指导思想,全套表格病历共八页，另设计了“住院 病历（续页）”，此页作为第一页书写 现病史不够时之用，“住院病历（附七） 页”，为专科情况记录，此页属外科专 业等备用。,9.,表格病历的使用说明,病历中凡有空行处，用为该项目描述 记录之用，如“传染病史”栏，该病 人如曾患过传染病，则按发生时间的 顺序填写，如未患过传染病或不清 楚，则 填“未患过传染病”或“不详”。 有空行相同部分以此类推。,10.,病历的填写，按病历中有关提示和要求 进行。例如：既往史中，“平时健康状 况”后面列有“良好、一般、较差”，如 该病员平时健康状况良好，则在良好 后面的空格中打一“”。,11.,系统回顾中，如某一系统所列出的症 状均无，则在该系统字样后面打一“” 标记。 凡病历中的项目列有“（无 有）”字样 的，如“无”，则在该字样后面的空格 处打上响应符号后，此项后设置的内 容可不再填写。,12.,病历中各项目中，设有“其它”一项者， 作为此项未考虑到的症状或临床表现 之用。 体格检查中，有很少部分器官检查未 设有临床表现有关项目。例如：“胆囊” 一项，该项检查则按实际检查的结果 直接填写。,13.,如有修正诊断，按统一要求接着“入院 诊断”下面书写，空行不够时，另用 “住院病历（续页）”书写。 出院记录按其有关内容填写。,14.,病历质量要求,书写基本要求： 所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔 书 写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。 文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹 清晰，无错别字、不规范缩写与乱简化 字，严禁涂改。,15.,2019/9/1,17,可编辑,病历无缺空、续页无空行、住院号、 姓名、编页序号填写完整。 实习医生签名处有带教医生签名， 签名字迹应容易辨认。 同一事件时间记录必须做到一致性 （如：死亡病人病程记录、死亡记录、 封面、 体温表等死亡时间应一致）。,16.,病程记录： 入院二天内应有上级医生查房意见(副 高职称上医生亲自书写病程记录除外）， 凡录上级医生查房内容时，均应注明查 房医生的职称。 每天记录一次。肿瘤、精神科病人病情 稳定后，可每23天记录一次。,17.,与治疗和预后有关的重要化验结果和 特检报告，应有确切的记录分析。 治疗的名称、方法、疗效及反应和重 要医嘱的修改及其理由。 胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰 椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静 脉切开等各种诊疗操作经过均应有记,18.,录；重要操作(胃镜、纤支镜、胆道镜、 直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等)后病人情 况，均应有术后记录。 病人、其委托人（代理人）拒绝治疗 和检查，应有相关的记录，并说明拒 绝的理由以及有病人委托人的签字。,19.,新诊断的确定或原诊断的修改，说明 理由并记录。 病人死亡后，其委托人（代理人）拒 绝尸检，应有相关记录。 与病人委托人（代理人）沟通的主要 内容以及对其交待的特殊事项应有记 录。,20.,手术病人术中改变麻醉方式、手术 方式和临时决定摘除器官应有委托 人同意的记录及其签字。 出院当日应有记录(重点记录病人出 院时的情况)。 自动出院者，应记录注明，并有病 人委托人的签名。,21.,病人授权委托书和各类同意书： 每例住院病人必须具有授权委托书 （丧失民事能力病人除外），无书写 能力的病员在病程记录中应有注明。 委托书应由委托人和受委托人（代 理人）分别在相应栏目中亲笔签名。,22.,接受特殊治疗和检查的病人必须具有 受委托人（代理人）签署的相关同意 书。 所有项目均需记录且内容完整。 委托书与同意书应为同一人签名。,23.,24.,病历记录中签名的要求,病历中，凡设计有签名栏和要求签名的 项目处，由各级医生及护士分别填写。 各种记录中，凡由实习医生及实习护士 书写和签名的，必须有具备行医（护） 资格的医生（护士）审阅签名。,25.,住院病人出院病情证明书一律由本 院医疗治疗小组长或主治医生（需经医 疗治疗小组长授权）审阅签发。 上班期间危重病人的病危通知单以 及死亡病人的死亡通知单由本院主 管医生和主管护士签发，下班期间和节 假日期间则由本院值班医生及值班护士 签发。,手术记录单一律由主刀医师审阅 签名。 以上若干签名规定，作为病历质量评 定标准之一。如发现未按本规定执行 者，一律按不合格病历处理。 医技科室各种报告单，必须由本院取 得相应证书的人员审核签发。,26.,病人出院后经司法鉴定中心鉴定，并 需医院出具继续治疗估计发生的费用 说明时，一律由已取得鉴定资格证和 执业证的医生提出可能发生的经费意 见并签名。,27.,如医院质管部门检查发现丙等病历，除 按医疗质量考核标准扣分和缺