日常病程记录

日常病程记录Tag内容描述：<p>1、日常病程记录书写要求1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病。</p><p>2、一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成（一）门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。（二）。</p><p>3、书 书 书 犐 犆犛 犆 ? 犠犛犜 ? ? ?： ? ? 犛 狆 犲 犮 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犻 狅 狀犳 狅 狉狊 犺 犪 狉 犻 狀 犵犱 狅 犮 狌犿犲 狀 狋狅 犳犲 犾 犲 犮 狋 狉 狅 狀 犻 犮犿犲 犱 犻 犮 犪 犾狉 犲 犮 狅 狉 犱 犘 犪 狉 狋 ：犐 狀 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋狆 狉 狅 犵 狉 犲 狊 狊狀 狅 狋 犲犇犪 犻 犾 狔狉 犲 犮 狅 狉 犱犳 狅 狉犮 狅 狌 狉 狊 犲狅 犳犱 犻 狊 犲 犪 狊 犲 ? ? ? ? 书 书 书 ? ? ? ? 。</p><p>4、书 书 书 犐 犆犛 犆 ? 犠犛犜 ? ? ?： ? ? 犛 狆 犲 犮 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犻 狅 狀犳 狅 狉狊 犺 犪 狉 犻 狀 犵犱 狅 犮 狌犿犲 狀 狋狅 犳犲 犾 犲 犮 狋 狉 狅 狀 犻 犮犿犲 犱 犻 犮 犪 犾狉 犲 犮 狅 狉 犱 犘 犪 狉 狋 ：犐 狀 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋狆 狉 狅 犵 狉 犲 狊 狊狀 狅 狋 犲犇犪 犻 犾 狔狉 犲 犮 狅 狉 犱犳 狅 狉犮 狅 狌 狉 狊 犲狅 犳犱 犻 狊 犲 犪 狊 犲 ? ? ? ? 书 书 书 ? ? ? ? 。</p><p>5、湖南省凤凰县民族中医院 姓名 刘一勇 病程记录 住院号 41954 日常病程记录 2012 8 13 9 00 AM 今日查房 患者诉左小腿疼痛 肿胀 夜间睡眠不佳 精神 饮食可 二便如常 查体 生命体征平稳 心肺未见异常 左小腿疼痛肿胀 上段可触及骨擦音 活动受限 肢端血运好 余无 邓德健科主任查房后指示 患者男 42岁 因外伤致头部 左前臂 左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院 左小腿DR提示。</p>