标准解读

《WS/T 500.38-2016 电子病历共享文档规范 第38部分:住院病程记录 日常病程记录》是中华人民共和国卫生行业标准之一,旨在为医疗机构提供一个统一的格式和内容要求,以便于电子病历中住院患者的日常病程信息能够被准确记录并实现跨机构间的有效共享。该标准详细定义了日常病程记录应当包含的信息项及其结构化表达方式。

根据这一标准,日常病程记录主要涵盖了患者在住院期间每天发生的病情变化、治疗措施及效果评估等内容。具体来说,它要求记录中必须包括但不限于以下几方面:

  • 基本信息:如患者姓名、性别、年龄等个人信息;
  • 日期与时间:明确指出此次病程记录的具体日期和时间;
  • 主诉与现病史:描述患者当前的主要不适感以及疾病的发展过程;
  • 体格检查:记载医生对患者进行的身体检查结果;
  • 辅助检查:列出所有已完成或计划中的实验室检测、影像学检查等辅助诊断手段的结果;
  • 诊断:基于上述资料给出的专业医学判断;
  • 治疗计划:针对患者具体情况制定的治疗方案;
  • 护理要点:强调需要特别注意的护理事项;
  • 医师签名:由负责此份记录的医生签字确认。


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  • 现行
  • 正在执行有效
  • 2016-08-23 颁布
  • 2017-02-01 实施
©正版授权
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文档简介

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狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲? 狀 犪 犿 犲! 犎 犇 犛 犇 犇 犈 ? 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲? 狀 犪 犿 犲! 犎 犇 犛 犇 犇 犈 ? 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲?(?) 狀 犪 犿 犲犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 ! ? 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犠犛犜 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲? 狀 犪 犿 犲! 犡 犡 犡? 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犚 犜 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 狀 犪 犿 犲犡 犡 犡? 狀 犪 犿 犲 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狑 犺 狅 犾 犲 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犘 犪 狉 狋 犗 犳 狊 犲 狉 狏 犻 犮 犲 犘 狉 狅 狏 犻 犱 犲 狉 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犺 犲 犪 犾 狋 犺 犆 犪 狉 犲 犉 犪 犮 犻 犾 犻 狋 狔 犾 狅 犮 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 犮 狅 犿 狆 犪 狊 狊 犻 狀 犵 犈 狀 犮 狅 狌 狀 狋 犲 狉 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋 犗 犳! ? 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋狊 狋 狉 狌 犮 狋 狌 狉 犲 犱 犅 狅 犱 狔! ? 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲 犘 犚 犗 犅 犔 犈 犕犔 犐 犛 犜 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犔 犗 犐 犖 犆 犠犛犜 狋 犲 狓 狋犲 狀 狋 狉 狔! ? 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犅 犛 犿 狅 狅 犱 犆 狅 犱 犲 犈 犞 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犇 犈 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲?犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲?狏 犪 犾 狌 犲狓 狊 犻:狋 狔 狆 犲犛 犜 ?,?,?,? ?,?:? 犿 犔?,?,?,? 犮 犿?,? 、?,? 犮 犿,?,?,?。?。?,?,?,?,?,?。 狏 犪 犾 狌 犲 狅 犫 狊 犲 狉 狏 犪 狋 犻 狅 狀 犲 狀 狋 狉 狔 狊 犲 犮 狋 犻 狅 狀 犮 狅 犿 狆 狅 狀 犲 狀 狋! ? 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