事件报告表.

事件报告表.Tag内容描述：<p>1、药品不良反应/事件报告表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：性别：男女出生日期： 年 月 日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：张庄卫生院病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 。</p><p>2、附表1制表单位：国家食品药品监督管理局药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的 严重一般 医疗卫生机构 生产企业经营企业 个人编码 单位名称： 部门： 电话： 报告日期：年月日 患者姓名性别：男女出生日期： 年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件：有无不详既往药品不良反应/事件情况： 有无 不详不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间： 年月 日病历号/门诊号（企业填写医院名称）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商品名称通用名。</p><p>3、医院安全（异常）事件报告表* 报告日期： 年 月 日 时 分 * 事件发生日期： 年 月 日 时 分A. 患者资料 *患者ID：科室：入院时间： 年 月 日 时 临床诊断：B. 异常事件情况 *事件发生场所：急诊 门诊 病房 医技部门 行政后勤部门 其他事件发生对病人或家属的影响：潜在异常事件 无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害 死亡事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）：C. 异常事件类别 * 一般诊疗事件医疗处置事件： 1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。 2、医疗处置错误：误治、治疗不及时；错用药、多用药。</p><p>4、药品不良反应/事件报告表患者姓名：性别：出生年月：年龄：民族：体重：原患疾病：病历号/门诊号:联系方式：家族药品不良反应/事件：不详 无 有既往药品不良反应/事件： 不详 无 有相关重要信息：吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他怀疑用药序批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因备用量：从：剂型：给药途径：到：用量：从：剂型：给药途径：到：用量：从：剂型：给药途径：到：并发用药序批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因备用量：从：剂型：给药途。</p>