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药品不良反应/事件报告表患者姓名：性别：出生年月：年龄：民族：体重：原患疾病：病历号/门诊号:联系方式：家族药品不良反应/事件：不详 无 有既往药品不良反应/事件： 不详 无 有相关重要信息：吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他怀疑用药序批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因备用量：从：剂型：给药途径：到：用量：从：剂型：给药途径：到：用量：从：剂型：给药途径：到：并发用药序批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因备用量：从：剂型：给药途径：到：用量：从：剂型：给药途径：到：用量：从：剂型：给药途径：到：不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果： 痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 死亡停药或减量后反应/事件是否消失或减轻：是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件：是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价：报告人：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价签名：报告单位：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价签名：报告人信息：联系电话：职业：医生 药师 护士 其他电子邮件：签名：备注：报告单位信息：单位名称：联系人：电话：报告日期：血常规检查平均红细胞容积(MCV)fl尿素氮(BUN)mmol/L血钠(Na+)mmol/L血红蛋白（Hbg）g/L血小板计数109/L尿酸(UA)umol/L血氯化物(Cl-)mmol/L红细胞（RBC）1012/L血小板平均容积(MPV)fl血脂分析酸碱度(PH)白细胞（WBC）109/L血小板分布宽度(PDW)%总胆固醇(TCH)mmol/L氧分压(PO2)mmHg中性杆状核粒细胞%肝功能高密度脂蛋白胆固醇mmol/L二氧化碳分压mmHg中性分叶核粒细胞%直接胆红素测定umol/L低密度脂蛋白胆固醇mmol/L实际碳酸氢盐mmol/L嗜酸性粒细胞%间接胆红素测定umol/L甘油三酯(TG)mmol/L二氧化碳总量mmol/L嗜碱性粒细胞%谷丙转氨酶测定(ALT)U/L生命体征全血剩余碱(Beb)mmol/L淋巴细胞%谷草转氨酶测定(AST)U/L体温细胞外液剩余碱(BEecf)mmol/L单核细胞%总蛋白测定(TP)g/L心率次标准碳酸氢根(SBC)mmol/L网织红细胞百分数%白蛋白测定（ALB）g/L呼吸频率次阴离子间隙(AG)mmol/L网织红细胞生成指数总胆红素测定umol/L血压mmHg氧饱和度(SO2
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