首次病程记录模板

首次病程记录模板Tag内容描述：<p>1、首次病程记录患者：，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。3、查体：体温36.50C脉搏87次分呼吸23次分血压13080mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：车祸致右踝扭伤、疼。</p><p>2、首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。患者平素月经规律，35/2830天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。孕5月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，。</p><p>3、骨折首次病程记录模板 患者 姓名 性别 年龄 主因 主诉 于 由急诊以 急 诊或门诊诊断 收入院 病例特点 1 现病史 患者 受伤时间 地点 原因 受伤部位 致 疼痛 出血伴活动受 限 未 做 特 殊 处 理 来 我 院 急 诊 或 门。</p><p>4、XXXXX精神病医院 首次病程记录 2000年12月19日15 00 患者XXX 男 XX岁 XXXXXXXX行政村 主因 少眠 胡言乱语 猜疑被害 生活懒散20年 加重20天 由门诊于2000年12月19日08 40收入我科 一 病例特点 1 患者中年男性 37岁 未婚 2 临床表现 患者20年前无明显诱因出现少眠 心烦不宁 到处乱跑 胡言乱语 有时不说话 敏感多疑 认为别人说话是议论自己 害自。</p><p>5、首次病程记录格式范文 (2011-12-04 23:36:02) 转载 标签： 健康 分类： 医学文书 首次病程记录 1首次病程记录的结构 首次病程记录主要包括病情摘要、人院诊断和诊疗计划。一般采用多段式结构。第一段写明记录日期，危重病人还要注明具体的时刻 第二段记录患者的一般清况，因何主诉于何时入院。 第三段记录病史、体检和实验室及其他特殊检查摘要。第四段记录人院诊断。 第五段写明诊疗计划，按主。</p>