中医 骨折 通用 首次病程记录模板.doc

骨折首次病程记录模板 *-*-* *:* 患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于*-*-* *:*由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。 病例特点： 1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致*疼痛、出血伴活动受限，未 做 特 殊 处 理，来 我 院 急 诊 （或 门 诊 ）就 诊，经 拍X片 （ 或 C T）及查 体 后诊 断 为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。刻下症状：*部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。 既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 2、体格检查：T:36 P: 次/分 R: 次/分 BP：mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈 动 脉无异常 搏 动 ，甲状腺无肿大，质 软，胸 廓无 异常 ，乳房 无 异 常，胸 壁 无 静 脉 曲 张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无 胸 膜 摩 擦 感、皮 下捻 发感等，叩 诊 清 音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼 吸 规 整，呼 吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包 摩 擦 音 ，脉搏节律规则，强 度 适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕 动 波 阴 性，无凸脐、色素、曲 张 静 脉、疝 等，腹 壁 柔 软，无 压 痛 、反 跳 痛 及 肌 紧 张 ，液 波 震 颤 阴 性， 腹 部 无 包块，肝 胆 脾 肾 未 触 及 异 常，墨 菲 征 阴性，肋脊、肋 腰、季 肋、上 中输 尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝 浊间界无异常，肝 区 叩 痛 阴 性 ，无 移 动 性 浊 音，肾 区 无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正 常 无 畸 形 ，棘 突 无 压 、叩 痛，活 动 度正常，四 肢 无 畸形，关节 活 动 自 如 ， 无 杵 状 指 （趾）、静 脉 曲 张 、强 直、水 肿、肌 肉 萎 缩 ，肌 张 力 无异常，肌 力 5级，无 不 正 常 的 动 作，共 济 运 动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。3、专科情况：西医视触动量。 4、辅助检查： 诊断依据与鉴别诊断： 中医辨证依据：患者青？中？老？年男性，外伤跌扑致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌质暗，苔薄白，脉弦。为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢诊断为骨断筋伤，证属气滞血瘀。 西医诊断依据：1、外伤史明确2、描述查体中专科情况3、辅助检查所见. 中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。患者外力所伤，致局部气血运行不畅而发疼痛，X片：*骨折。综其舌脉症，诊断为骨断筋伤，气滞血瘀明确。较容易与筋伤鉴别。 西医鉴别诊断：与软组织损伤鉴别，软组织伤局部有肿胀、疼痛，但局部无异常活动及骨擦感，X线片示骨质无异常。患者（专科情况），X线片：*骨折。较容易与软组织损伤鉴别。 入院诊断： 中医诊断：骨断筋伤 气滞血瘀 西医诊断：*骨折 诊疗计划： 1、完善入院检查 2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋 选方：桃红四物汤加减： 药物：桃仁10g 红花10g 当归10g 赤 芍 10g 川芎12g 川断 10g 元胡10g3剂服法：每日一剂，300ml开水溶化后早晚各150ml口服。（患者拒服中药故未开） 3、外治：活血化瘀，消肿止疼（闭合性骨折患者肿胀明显者） 药物：芒硝9g 大黄12g（研末）血竭4g 三七粉4g 用法：将以上药物混合后，水、醋各半调为糊状外敷患处。每12小时换药一次。 4、请示上级医师，制定治疗方案 5、避风寒，慎起居，调情志，节饮食 6、中医特色服务项目（骨伤科至少应开展6项中医特色服务项目，如：中医手法整复骨折及外固定、牵引、手法、中药、功能康复、针刀、带刃刀、松解疏通术、理疗） 即行措施： 1、骨科入院护理常规 2、二级护理 3、普食 医师：签名病程记录 一：（骨折初期：2周以内的病程） 3天内写一次主治医师查房：查体：西 医 查 体+局 部 压 痛 ，舌 质 淡 ，苔 薄 白，脉 弦。*主治医师查房认为：患者青？中？老？年男性，外伤跌扑致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而 致 气 滞 血 瘀。舌 质 暗，苔 薄 白，脉 弦。为 气 滞 血 瘀 之 象 。 四 诊 合 参 ， 本 病 病 位在 四 肢 。 诊断 为 骨 断 筋 伤 ， 证 属 气 滞 血 瘀 。治 当 活 血 化 瘀 ， 接 骨 续 筋 ， 方用 桃 红 四 物 汤 加 减。四 物 汤 补血 和 血 ，由 当 归、白芍、川芎、地 组 成 以 熟 补 ，血而不 滞 血 ， 和 血 而 不 伤 血 为 特点，血 瘀 者可用之以补血，血瘀者可用之以行血，为治疗血病通用之方，多用于血虚而又血行不畅的疾病，故 费 伯 雄 曰“理血门以四物汤为主方，药虽四味而并治三阴”。 本 方 以 四 物 汤 为 基 础 ，以桃仁、红花为主药，使之能在养血和血的基础上，重点发挥活血化辨作用。为了突出活血化瘀 作用换白芍为赤芍，并换熟地为生地意在凉血消瘀、桃仁、红花活血作用平稳而有效，与四物汤配合组成一平性的活血化瘀剂。（再加上针对不同患者症状的药物加减，具体见下文注1。）积极做好术前准备。 7天内学一次主任医师查房：患者外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。治当活血祛瘀，消肿止疼。方用桃红四物汤加减。中医治疗损伤骨折，多重气血，（1、正体类要指 出：“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。气 滞血瘀是外伤及骨折的病理核心，祛瘀生新是其重要的治疗原则，2、疡医大全云：“有跌伤骨折，宜活血化瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也”。四物汤具有活血、补血双重功效，常以之加减治疗外伤疾病，3、伤科汇纂提出：“伤科血病，四物(汤)为君，失亡补益瘀滞攻行，（以上三条挑着写，不必全写。）桃红四物汤在四物汤基础上加入桃仁、红花，加强了全方的祛瘀活血之力，更适于伤损骨折的治疗。（再加上针对不同患者症状的药物加减，具体见下文注1。）二：（骨折中期：伤后2-4周的病程） 查体：西医查体局部压痛，舌红，有瘀点，苔白，脉弦。主治医师查房认为：患者仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。治当和 营 生 新 ，接 骨 续 筋。方用 接 骨 续 筋 汤 ，其 中 当 归、赤 芍、丹 参 养 血 活 血，川断、骨 碎 补接骨续筋，木瓜、木香舒筋活络，行气止疼。方药：当归10g 赤芍10g 丹参 10g 川断 10g 木瓜 10g 木香 6g 骨碎补10g 3付，开水冲服日一剂 三：（骨折后期：伤后四周以上的病程） 查体：患者头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗（挑拣着写，不一定全写）。（西医查体+舌红，苔薄，脉细数。）主任医师查房：*主任医师查房认为：患者断骨未坚，筋脉疲软。辨为肝肾不足证。方用补肾壮骨汤，其中杜仲、骨碎补、巴戟天、续 断、枸 杞 子 补 肝 肾，强 筋 骨 ，续 筋 疗伤，当 归、丹 参 活 血 养血，黄 芪 补 气 以养 血，方 药： 杜仲 10g 枸杞子 10g 山茱萸 10g 黄芪 20g 骨碎补 10g 续断 10g 当归 10g 丹参 10g 巴戟天10g 3付，开水冲服日一剂（注1：本模板中方药均可用于临床工作。中药每行只能写四味，上下对齐。上肢骨折加桑枝 15g或桂枝 6g，下肢骨折加川牛膝10g，疼痛重者加乳香、没药各6g，脾胃虚弱者加党参 20g 白术 10g，肿 胀 明 显 者 加 薏 米 仁 30g 泽泻 10g，生 大 黄 6g 大 便 干 燥 者 加 桃 仁 10g， 术后伤口渗出较多者：三七4g、白芨10g） （注2：中药并不是没有副作用，牢记中药用药禁忌，避免医疗事故发生。 妊娠用药禁忌 某些药物具有损害胎元以致堕胎的副作用，所以应该作为妊娠禁忌的药物。根据药物对于胎元损害程度的不同，一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强，或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、用的包括通经去瘀、行气破滞，以斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等；慎及辛热等药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物，绝对不能使用；慎用的药物，则可根据孕妇患病的情况，斟情使用。但没有特殊必要时，应尽量避免，以防发生事故服药时的饮食禁忌 饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。在古代文献上有常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜，薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜：以及蜜忌葱等记载。这说明服用某些药时不可同吃某些食物。另外，由于疾病的关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都应根据需要予以避免。高烧患者还应忌油。 十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花;乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨;藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。本草明言十八反半蒌贝蔹芨攻乌藻戟遂芫具战草诸参辛芍叛藜芦第一句：本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌第二句：半（半夏）蒌（瓜蒌）贝（贝母）蔹（白蔹）芨（白芨）攻击或与乌（乌头）相对第三句：藻（海藻）戟（大戟）遂（甘遂）