书写护理文书

书写护理文书Tag内容描述：<p>1、护理文书书写规范及要求 积玉口卫生院护理部 新 规 范 指 导 思 想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 内容结构 一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理记录要求 五、手术清点记录要求 一、 基本要求 根据卫生部病历书写基本规范（ 2010）及卫生部办公厅关于在医 疗机构推行表格式护理文书的通知 （卫办医政发2010125号）文件要 求广西壮族自治区护理文书书写 规范及要求（第三版）制定本规 。</p><p>2、一、护理文书更改的目的 二、护理文书书写的重要性 三、护理文书的组成 四、护理文书书写基本规范 五、重点护理文书填写说明 一、护理文书更改的目的 节约护士书写时间。 提高护理质量。 二、护理文书书写的重要性 1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 。 2直接反映医护人员的医疗质量 、服务水平。 三、护理文书的组成 包括：护理评估单、体温单、 医嘱单、护理记录单（重点观察、 重危患者）手术清点记录、病房交 班记。 四、护理文书书写基本规范 1.护理评估单、体温单、医嘱 单、护理评估单、护理记录单（重 点观察、重危患者）手术清点记。</p><p>3、护理文书书写规范 护理文书是病历的组成部分,是护理工作的重 要档案资料.护理文书管理是护理信息管理的内容 之一,特别是颁布后,对医疗 文书提出了更加严格规范的要求. 一、护理文书书写的原则 1、符合医疗事故处理条例及配套文件 要求。 2、符合病历书写基本规范（试行）、 医疗机构病历管理规定及相关法律法规 。 3、符合临床诊疗常规、规范及标准。 4、保护医患双方合法权益，规范医疗风险 。 二、护理文书书写的基本要求 n1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文 字、符号、图表等资料的总和，主要包括：体 温单、医嘱单、一般患者。</p><p>4、表格式护理文书书写 表格式护理文书的种类 v体温单 v医嘱单（长期、临时） v手术清点记录 v病重（病危）患者护理记录单 护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成 部分，书写内容应当与其他病历资 料有机结合，相互统一，避免重复 和矛盾。书写护理文书应当客观、 真实、及时、规范。 体温单 体温单主要用于记录患者的 生命体征及有关情况，内容包括患 者姓名、年龄、性别、科别、床号 、入院日期、住院病历号（或病案 号）、日期、住院天数、手术后天 数、体温、脉搏、呼吸、血压、出 入量、大便次数、体重、身高、页 码等。 体温单。</p><p>5、医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范。</p><p>6、中西医结合 护理文书书写规范,松滋市中医院护理部,体温单填写说明,1、楣栏内容：姓名、入院日期、科别、床号，住院病历号，用蓝黑笔填写齐全。床号若有异动，用“”表示，如515表示5床转至15床。 日期：第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日。如新月份、新年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。 手术后或分娩天数：以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字“1、2、3”表示，依次填写14天，若14天内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写“-0”字样，次日。</p><p>7、精品文档 护理业务查房 护理文书书写规范培训试题 一 科室 姓名 成绩 一 填空题 1 书写护理文书应当客观 规范 2 护理文书书写应当文字工整 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用 画在错字上 需要修改的文字当时在 连续书写 之后修改的用 在 书写 注明 并签全名 不得采用 等方法掩盖或出除原来的字迹 保留原记录清晰可辩 3 抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征 病情变化 抢救护理措施。</p>