护理文书书写规范课件_8

护理文书书写规范 护理文书是病历的组成部分,是护理工作的重 要档案资料.护理文书管理是护理信息管理的内容 之一,特别是颁布后,对医疗 文书提出了更加严格规范的要求. 一、护理文书书写的原则 1、符合医疗事故处理条例及配套文件 要求。 2、符合病历书写基本规范（试行）、 医疗机构病历管理规定及相关法律法规 。 3、符合临床诊疗常规、规范及标准。 4、保护医患双方合法权益，规范医疗风险 。 二、护理文书书写的基本要求 n1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文 字、符号、图表等资料的总和，主要包括：体 温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者护 理记录单、手术护理记录单等。 n2、护理文书必须客观、真实、准确、及时、完 整。 n3、护理文书应使用蓝黑色墨水或中性笔。 n4、护理文书应使用中文医学术语，通用外文缩 写；无正式中文译名的症状、体征、病情名称 等可以使用外文。 5、护理文书应做到文字简练、字迹清晰、表述 准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中 出现错字时，应用原色在错字字体上划双线并 做出修改签全名，保持原记录清晰可辩。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 6、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避 免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印 章。实习、进修、试用期护士书写的护理文书 ，应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审 阅、修改并签署二人全名（代缴老师/被带教者 ）。具有执业资格并经过注册的进修护士书写 的护理文书，要经接受进修的医疗机构认定后 方可单独签字。 n7、上级护理人员有审查、修改下级护理人员所 写护理文书的责任。修改和补充时应注明修改 日期，签全名，并保持原记录清晰、可辨。 n8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书 的、需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以 注明。 n9、日期用公历，时间用北京时间、24小时制记 录。 n10、护理文书书写采用中华人民共和国法定计 量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的 ，记录时只填数量，不必重复写单位名称。 各种护理记录单书写要求 一、体温单 1.书写内容：包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住 院号、住院日数、转科时间、死亡时间、手术、手术后日 数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、过敏药 物、出入液量、身高、体重、页码等。 2、填写要求 (1).用蓝笔填写眉栏，包括：姓名、年龄、性别、科别、 病室、床号、住院日期、住院号等。 （2）.页码、住院日数及日期均可用阿拉伯数字书写。填写 日期时在第一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只 写日，如在六天当中遇到新的年度或月份时，则应填写年 、月、日或月、日。 （3）.入院、出院、转入、手术、分娩、 死亡等时间，在表格40-42摄氏度之间用 红笔纵向顶格书写，要求具体到分钟， 使用24小时时间制，用汉字书写。 （4）.手术日期以手术次日为手术后第一 日，一次填写致14日为止。如果在14日 内又行第二次手术，则将第一次手术日 期做为分母填写第二次手术做为分子填 写。如第一次手术第12天又做第二次手 术即写作1/13，2/14，3/15连续填写 末次手术的第14天。 （5）.三岁以下儿童不绘制脉搏心率曲线 。 （6）.体温测量次数根据病人具体情况及病情 而定。一般病人每日测体温2次；体温在37.5 以上每日测4次，体温正常后连续测3天，每日 4次；手术患者术前一天8pm测体温一次,新病 人及术后病人每日4次,连续3天. (7).大便次数：以数字表示。每个24小时填写 前一日的大便次数。 （8）.尿失禁：导尿以“尿量/c”表示,例如:1500/c 表示导尿患者排尿1500ml.留置导尿不需要记 录尿量者,用”C”表示。 （9）.血压记录：用mmHg为单位.每日测两次以 上血压时,应记录在生命体征专用或特护记录 单及护理病程内,不必记录在体温单内. (10).体重记录:体重以kg为单位,新入院病人 测体重住院病人每周测一次不能测体重 时应注明原因,如”卧床”等.每页体温单上 要有一次体重记载。 3.医嘱执行及记录要求 （1）.医嘱内容、起始时间、停止时间、 用药剂量、用途、用法等由医师书写并 签名，由护士在对应栏内签全名。 (2).一般情况下，护士不执行口头医嘱， 因抢救危重患者需要执行口头医嘱时， 护士应当复述一遍，抢救结束后，待医 师补记医嘱后，由执行护士注明执行时 间并签名。 （3）.药物过敏试验后阳性标+，阴性标- 。 4.医嘱的处理： 将长期医嘱分别抄入治疗单、大小药卡、饮食卡上。 小药卡或注射卡填写具体时间。 二、危重护理记录单 1.记录内容 患者生命体征、出入量、病情动态、护理措施、药 物治疗效果及反应等。 2.记录要求 (1).用蓝钢笔填写眉栏各项. (2).日间7至19时用蓝笔记录,夜间19至次日晨7时用红 笔记录. (3).护理人员应根据医嘱要求,随时记录患者的病情变 化,护理措施及治疗效果.使用医学术语,体现专科护 理特点. (4).病情平稳时记录间隔时间不得超过2小时,病情变 化与抢救时应随时记录,遇有特殊情况应在6小时内 据实补记.记录时间应具体到分钟,签全名. (5).静脉给药要注明剂量、时间、方式、速度及部位 等。特殊用药要注明给药时间、给药途径、剂量 、用法、用药后反应。 (6).护理人员要准确记录患者24小时出入量.入量包 括进食量、饮水量、晶体液、胶体液等；出量包 括尿量、呕吐物、大便、各种引流量等。 (7).每次记录在最后签全名. (8).危重护理记录每班有小结,24小时有总结.小结内 容包括:出入量、生命体征、特殊用药，并根据相 应专科特点记录病情。书写完毕划一横线，横线 以下只写出入量的毫升数和护士签名；出入量总 结由夜班护士填写在体温单上。 (9).危重患者抢救应及时、准确、客观、真实。患者 病故要有死亡小结，重点记录抢救经过、抢救时 间、死亡时间、记录时间具体到分钟。 (10).危重护理记录单仅限于下病危通知及有医嘱的 患者. (11).护士长每日审核签名. (四)一般患者护理记录 1.记录内容 包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、 记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效 果评价、健康教育指导等内容，护士签名。 2. 记录要求 病情相当稳定的一级护理患者，至少每班记录一 次，病情变化随时记录；二、三级护理患者入院 当天每班记录，以后每周记录1次，病情发生变化 时随时记录。 入院首次护理记录内容包括患者主诉、入院方式 、生命体征、过敏史、入院诊断、护理级别、主 要处理、急需解决的护理问题等。 特殊检查：记录检查前护理要点及检查后护理观 察内容。 患者特殊用药，要注明药物名称、给药时间、给药 途径、剂量、用法、用药后反应及注意事项，药物 过敏试验结果按要求就记录。 手术病人：择期病人从术前一天开始，连续记录两 天。术前一天主要记录术前准备、术前指导及患者 的心理、生理反应；手术当日每班记录。急诊手术 当天记录，连续记录两天。 出院、转科护理记录：出院前一天总结患者住院期 间的治疗护理经过，出院指导内容，转出记录要说 明主要治疗、护理事项；转入记录应参照新入院患 者的首次护理记录。 一般患者护理记录一律用蓝笔记录。 危重患者不使用一般患者护理记录单，单一般患者 护理记录单与危重护理记录单应紧密衔接，避免遗 漏或脱节。 （五）手术护理记录 1.手术护理记录内容 包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、主要号、 手术日期、手术名称、术中护理情况及所用各种器 械和敷料的清点核对等，巡回护士和手术护士签名 。 2.记录要求 所用记录完整、清楚，用蓝笔填写。手术时间应精 确到分钟，记录参与手术人员的全名。 手术前器械护士和巡回护士共同完成拟用器械、敷 料的清点工作，记录要详细，巡回护士和手术器械 护士签名。 巡回护士和洗手护士严格核对手术所用无菌包，确 认合格后将无菌包的名称记录于手术护理记录单， 双人签名，并将无菌包内的化学消毒指示卡帖于手 术护理记录单相应栏内。 手术中追加的器械、敷料应及时记录，数字之 间以”+”连接。 巡回护士和洗手护士在手术结束缝合前共同清 点台上和台下的器械、敷料，核对无误，告知 手术医师并