医疗文件书写规范

医疗文件书写规范Tag内容描述：<p>1、第21章 医疗与护理文件的书写规范,知识目标：1.说出病案的作用及书写要求；2.叙述病案的保管要求3.说出医嘱的种类、特别护理记录单、交班报告的内容及书写原则。能力目标：1.能规范处理医嘱；2.能规范书写特别护理记录单、交班报告。态度目标：严谨认真、实事求是、一丝不苟。,医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展，康复或死亡的全过程、其中一部分由护士负责书写。,什么是医疗文件？,是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治。</p><p>2、精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/4规范护理文件书写，杜绝医疗纠纷随着人们意识的增强和对医疗服务期望值的提高，新的医疗事故处理条例及其配套文件的相继实施，使临床护理工作的压力越来越大。近年来，由于病历质量的缺陷而引发的医疗纠纷呈上升趋势，因此对护理文件的书写也有了更高的要求。在基层，由于多年养成的一些陋习，加之护理人员的文化水平和业务素质参差不齐，在护理文件的书写方面就必然存在很多不规范之处，从而不可避免地造成了医患纠纷的发生。为了保护患者和护理人员的合法权益，保障患者得。</p><p>3、外科临床医嘱及医疗文件书写规范,顺德区第一人民医院心胸外科张克强,一、常用处方格式及外科医嘱常规,A、门诊处方格式B、临时医嘱书写规范1、入院临时医嘱常规2、手术医嘱常规C、长期医嘱书写规范1、入院长期医嘱常规2、术后长期医嘱常规,A、门诊处方书写格式：,R剂型 药物全名 药物规格 总量使用方式 使用剂量,RTab Digoxin 0.25mg X 7片Sig: 0.25mg tid Cap Ranitiding 0.15 X 28片Sig: 0.15 bidSol Mixt Brown 100m。</p><p>4、医疗文件书写的记录 1.处理医嘱应先执行 A新开的长期医嘱 B临时医嘱 C定期执行的医嘱 D长期备用医嘱 E停止医嘱 答案：B 解析：医嘱处理原则：应先执行即刻执行的医嘱；先急后缓；先临时后长期。 2.关于医嘱的解释，下列哪项不正确 A临时医嘱一般只执行一次 B长期备用医嘱有效时间在24小时以上 C临时备用医嘱有效时间在24小时以内 D长期备用医嘱需由医生注明停止时间 E一般情况下不执行口头医嘱。</p><p>5、儿科医疗文件的书写,内 容,病历书写规范住院病历的书写要求入院记录的书写要求病程记录的规定知情同意书医嘱住院病案首页的填写,病历书写定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历重要意义,最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。国务院颁布的医疗事故处理条例中规定“医疗。</p><p>6、医疗文件书写的记录 1 处理医嘱应先执行 A 新开的长期医嘱 B 临时医嘱 C 定期执行的医嘱 D 长期备用医嘱 E 停止医嘱 答案 B 解析 医嘱处理原则 应先执行即刻执行的医嘱 先急后缓 先临时后长期 2 关于医嘱的解释 下列。</p><p>7、文件书写规范 一 红头文件书写规范 1 文件使用Word97 2003兼容模式 页面为A4纸 页面设置 页边距上下为2 5cm 左右为2 75cm 2 文件中文字 标点全部在全角字符下使用 文件段落设置为首行缩进2字符 3 书写正文前需要用。</p><p>8、第21章 医疗与护理文件的书写规范,复习题,1、医疗和护理文件的重要性除外： A.提供患者的信息资料 B.提供医疗与教学资料 C.提供收费依据 D.提供评价依据 E.提供法律依据 2.医疗和护理文件的书写要求及时，如因抢救急危患者，未能及时记录的，有关人员应当： A.在抢救之前5分钟记录 B.在抢救结束12小时后据实补记 C.在抢救结束后12小时内据实补记 D.在抢救结束后6小时内据实补记 E.在抢救结束6小时后据实补记,C,D,3.在体温单4042之间填写的内容不包括： A.入院、转入 B.手术、分娩 C.检查、诊断 D.出院、转出 E.死亡、时间 4.物理降温后体。</p><p>9、外科临床医嘱及医疗文件书写规范 顺德区第一人民医院心胸外科张克强 1 一 常用处方格式及外科医嘱常规 A 门诊处方格式B 临时医嘱书写规范1 入院临时医嘱常规2 手术医嘱常规C 长期医嘱书写规范1 入院长期医嘱常规2 术后长期医嘱常规 2 A 门诊处方书写格式 R剂型药物全名药物规格总量使用方式使用剂量 3 RTabDigoxin0 25mgX7片Sig 0 25mgtidCapRanitidin。</p><p>10、第二章口腔内科医疗文件书写 1 掌握口腔内科病历基本内容和正确书写2 掌握牙记录格式的符号法和FDI记录法3 熟悉知情同意书签署的重要性 课堂目标 问诊 1 主诉2 现病史3 既往史4 家族史 一般检查法 颌面部口内 视诊 探诊 叩诊 1 工具2 方法 方向 3 注意事项 顺序 力量 4 结果记录 1 根尖部扪诊 2 脓肿扪诊法 3 唇 颊 舌触诊 双指双合诊4 口底触诊 双手双合诊5 淋巴结触诊。</p>