医疗文书规范

医疗文书规范Tag内容描述：<p>1、医疗文书书写规范一、病历的范围： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字： 文字工整，字迹清晰，表。</p><p>2、医疗文书书写规范,中医院医务科,病历以及病历书写 门诊（急诊）病历 住院病历 病程记录 手术资料 检查、检验申请单 处方 体温单,医疗文书, 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料,病。</p><p>3、医疗文书的规范化书写试卷室： 姓名： 成绩：一、医疗文书的规范化书写防范医患纠纷1.中国的病历书写技术目前应该（ ）A继续保持 B进行研究、讨论 C与临床医师无关2.完善病历书写技术的研讨团队的组成（ ）A医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师 B政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师 C学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3.完善病历书写技术要达到（ ）A政府满意 B政府、民众满意 C政府、民众、医务人员满意4.病历书写内容的增加突出了（ ）A法。</p><p>4、1,医疗文书 医疗文书书写规范 主要存在的问题,2,医疗文书,处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单,3,病 历 书 写 规 范,4,病案（病历）重要意义-1,最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的医疗事故处理条例中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。,5,病案（病历）重要意义-2,医疗事故处理条例于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案。</p><p>5、病历书写规范解读 2014.3.15,第一部分 2013年规范新的规定,（一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。 1、初步诊断： （1）患者入院时一律写“初步诊断”, 由住院医师书写 （2）写在“入院记录”最后中线右侧。 2、 修正诊断： （1）由主治医师及以上资质写出，经治医师是主治医师资质的也可以写 （2）凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相差太大的，必须写“修正诊断”。 （3）写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。,3、补充诊断： （1）由主治医师及以上资质写出。 （2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾病 必须写“补充诊。</p><p>6、病历书写规范解读2014.3.15,第一部分2013年规范新的规定,（一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。1、初步诊断：（1）患者入院时一律写“初步诊断”,由住院医师书写（2）写在“入院记录”最后中线右侧。2、修正诊断：（1）由主治医师及以上资质写出，经治医师是主治医师资质的也可以写（2）凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相差太大的，必须写“修正诊断”。（3）写在右下方与初步诊断上下对齐的位。</p><p>7、病历书写规范解读2014 3 15 第一部分2013年规范新的规定 一 入院记录中的诊断 最多四个诊断 1 初步诊断 1 患者入院时一律写 初步诊断 由住院医师书写 2 写在 入院记录 最后中线右侧 2 修正诊断 1 由主治医师及以上资质写出 经治医师是主治医师资质的也可以写 2 凡症状待诊的 出院诊断 与 入院诊断 相差太大的 必须写 修正诊断 3 写在右下方与初步诊断上下对齐的位置 3 补充诊。</p>