医疗文书书写要求

医疗文书书写要求Tag内容描述：<p>1、山东省病历书写基本规范 (医疗部 分) 潍坊市人民医院医疗部 蔡跃红 1 主要内容 n 与病历相关法律法规、部门规章 n山东省病历书写基本规范（2010年版）（医疗 ） n 病历管理与评价标准 2 第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章 3 法律 中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) 法规 医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) 部门规章 卫生部卫生部: :病历书写基本规范病历书写基本规范( (卫医政发卫医政发20102010。</p><p>2、医疗文书书写规范一、病历的范围： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字： 文字工整，字迹清晰，表。</p><p>3、康复医学科医疗文书的书写规范一、 患者可直接挂号来康复医学科就诊或经门诊转来。二、 出诊时书写理疗病历，下理疗医嘱，开收费单。住院患者需注明科别、住院号和病床号，急诊需特别标明。在诊查中如有新的发现，应与有关科室联系进一步处理。三、 诊断需明确，排除禁忌症后方可开理疗治疗单。四、 复诊时，将理疗后患者症状、体征、化验及特殊检查等的变化记录于病程记录栏内，开下次治疗医嘱。若有复杂的病情变化，应及时与有关科室联系会诊。五、 急诊会诊应随叫随到，立即进行治疗，一般病情的会诊不超过48小时。六、 治疗结束，记录。</p><p>4、医疗文书书写规范,宜城市中医院 医务科 郭士举,病历以及病历书写 门诊（急诊）病历 住院病历 病程记录 手术资料 检查、检验申请单 处方 体温单,医疗文书, 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学。</p><p>5、医疗文书书写规范与要求 充分认识病历的重要性 治疗疾病过程的真实记载医疗活动的记录具有重要的科研价值作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出也是重要的司法证据是医院质量建设的重要基础 法律法规对病历书写的。</p>