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山东省病历书写基本规范 (医疗部 分) 潍坊市人民医院医疗部 蔡跃红 1 主要内容 n 与病历相关法律法规、部门规章 n山东省病历书写基本规范（2010年版）（医疗 ） n 病历管理与评价标准 2 第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章 3 法律 中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) 法规 医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) 部门规章 卫生部卫生部: :病历书写基本规范病历书写基本规范( (卫医政发卫医政发201020101111号号 2010年3月1日 ) 医疗机构病历管理规定(卫医发2002193号 2002年9月1日 ) 卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日 ) 处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 医院处方点评管理规范(试行) (卫医管发201028号 ) 医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日) 山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范(2010年版(鲁卫医字2010105号) 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 . 4 一、中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署 有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照 规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁 医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别 不相符的医学证明文件。 5 第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级 以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业 活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （三）造成医疗责任事故的； （四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有 关出生、死亡等证明文件的； （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； （七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的 （八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）. 6 二、 中华人民共和国侵权责任法 第七章 医疗损害责任 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。 7 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 8 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填 写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记 录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机 构应当提供。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐 私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 ，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规 范实施不必要的检查。 9 三、医疗事故处理条 例 n医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失 造成患者人身损害的事故。 10 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规 定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病 历资料。 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院 志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。 11 第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当 包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录 、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料 原件； （二）；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的 病历资料原件(四).(五) 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料， 导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 12 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记 录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意 见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启 封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者 对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检; 具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者 近亲属同意并签字。 13 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的， 由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人 员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分 卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情 节严重的，吊销其执业证书。 (一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； (二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； (三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； (四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的； 14 四、病历书写基本规范 ( ( 卫医政发卫医政发201020101111号）号） 15 五、医疗机构病历管理规 定 n第四条 医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急） 诊 病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急） 诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 n第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、 统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影 像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 16 n第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 n第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及 医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不 得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。 n第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院 病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当标 注页码。 17 n第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制 等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员 负责携带和保管。 n 第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资 料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病 历后予以提供。 18 六、医学教育临床实践管理暂行规 定 （卫科教发200845号） n第十四条 医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床 诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不 得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的 有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核 签名后才能作为正式医疗文件。 19 七、医保制度对病历质量的要 求 医保制度实行医疗费用后付制。 对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历 ，决定是否付费。 依据病历决定是否支(赔)付及计算支付(赔)保额。 . 20 八、 医院评（价）审、检查 卫生部、卫生厅 ：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意 综合医院评价标准及细则 三级综合医院病历质量专项评比（2009年） 范围：住院病历、 门诊病历、急诊留观病历 出院病历、运行病历 死亡、疑难危重、单病种、临床路径 21 新医改 n临床路径 n单病种管理 n电子病历 n绩效工资 n. 22 n医、教、研： n医院管理方面： n医学发展史 n. 23 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处 理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督 管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社 会的挑剔以及法律法规的约束。 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点 24 第二部分 病历书写基本规范 n病历书写基本规范（卫医政发201011号） n山东省病历书写基本规范（2010年版） （鲁卫医字2010105号） 25 山东省病历书写基本规范（2010年版 ） n出版背景： 病历书写基本规范、侵权责任法实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 山东省医疗护理文书书写规范 n山东省病案质量控制中心 26 指导思想 n严格遵守相关法律法规 n符合卫生部有关规章， n与医疗核心制度上致 n与全国病案评价标准、要求一致 n尽量顾及我省医务人员书写的习惯 2003年版山东省医疗护理文书书写规范 n尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过） n发挥病历作用，满足各种需求。 27 依据参考 中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、 医疗事故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范、医疗机构病历管理 规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理办法 、 医学教育临床实践管理暂行规定、 全国三级综合医院病历 评价标准（2009年卫生部）、医疗知情同意书汇编、 山东省医疗护理文书书写规范（2003年） 兄弟省巿标准、规范等 28 编写过程： 2010年2-3月：起草 2010年4月：全省公开征求意见，17地巿卫生局 山东省病案质量控制中心专家委员会成员 2010年5月：病案质控中心汇总，中心委员讨论 2010年6-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版 29 n包文辉厅长：序 n卫生厅发文：关于印发山东省病历书写基本 规范（2010年版）的通知（鲁卫医字2010105号） n省厅医政处：培训通知 30 n山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 31 一、病历书写基本要求 32 1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 33 2 2、用笔颜色：、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 计算机打印病历: 符合病历保存要求。 34 3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 n规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。 35 4、修改：不许涂改。 n修改方法： n上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。 n修改范围： 36 5、权限（签名）: n按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 n实习医务人员、试用期医务人员 n进修医务人员 n手术记录、手术同意书 n(模仿代签名): 37 6、日期和时间 使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、 抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符 38 7、时限 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内 39 8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等）， 标注页码，排序正确 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页 ，病程记录第1、2页等。 纸张大小、质地 40 9、计算机打印病历： n按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时 打印，由相应医务人员手写签名。 n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印 的要求。 n打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 ，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 41 二、门（急）诊病历书写内容及要 求 n门（急）诊病历： 包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等. n门（急）诊病历首页： 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。 n 门诊手册封面： 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 42 门（急）诊病历记录： n 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅 助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 n 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治 疗处理意见和医师签名等。 43 n急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观 察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 44 三、住院病历书写内容及要 求 住院病历： 住院病案首页、入院记录、病程记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危 （重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、 医学影像检查资料、病理资料等. 45 更名： n“住院志”更名为“入院记录”、 n“手术护理记录”更名为“手术清点记录” n“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历” 46 n新增: 有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书 n删除： 一般患者护理记录 47 n细化： 病史 首次病程记录 会诊记录 48 （一）入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得 有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内 书写形式 再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内 49 1、入院记录书写要求及内容 （1）患者一般情况： 姓名、 性别、 年龄、 民族、 婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。 50 （2）主诉 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断. 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 主诉症状多项 时间尽量准确 51 （3）现病史： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写 1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2） 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。 52 （4）既往史： 指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接 种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。 n与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录 在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以 记录。 n患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”） 。 53 （5）个人史，婚育史、月经史，家族史 n个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物 质接触史，有无冶游史。 n婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况 、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天 数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况 。 n家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病 ，有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病） 54 （ 6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全 身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺 部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门， 外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等 。 （7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写） 55 （8）辅助检查： 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果。 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号。 56 （9）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作 出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明 。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (10）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。 57 入院病历（俗称大病历） n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注 册的医务人员审阅、修改并签名。 n系统回顾、病历摘要。 呼吸、 循环、消化、泌尿、 造血、 内分泌及代 谢、神经精神、肌肉骨骼系统 n不能代替入院记录, 不归入病案 。 58 表格式入院记录书 n包含入院记录要求的全部内容，不得空项。 n执业医师填写。 n须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批 后使用。 59 2、再次或多次入院记录 n患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。 n要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院 的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次 住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次 入院的现病史。 n 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略， 只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。 60 3、24小时内入出院记录 n患者入院不足24小时出院 n内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。 n如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出 院医嘱。 n入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。 61 4、24小时内入院死亡记录 n患者入院不足24小时死亡. n 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医 师签名等。 n 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病 历书写格式书写相关病历内容。 n 入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录. 62 二、病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首 次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科 记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记 录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病 危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记 录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后 首次病程记录、麻醉术后访视记录 63 1、首次病程记录 n患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 n在患者入院8小时内完成。 n内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1)病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归 纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体征等。 (2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊 断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。 (3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 ( 雷同) 64 2、日常病程记录 n由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期 医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业） 医师签名。 n1/2 下一行 65 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 66 间隔时间：依据患者的病情(护理级别) 病危：据病情随时书写，至少每天1次； 病重：至少2天记录一次。 对病情稳定：至少3天记录一次。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3 天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前 一天或当天应有病程记录。 67 3、上级医师查房记录 n上级医师：主治、副高、主任 n上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓 名和专业技术职称 . n疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师 以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录. 68 上级医师首次查房记录： 1、患者入院48小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴 别诊断的分析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录. 69 n上级医师日常查房记录： 1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分 析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查 房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现 出当前国内外医学的新进展。 70 4、 疑难病例讨论记录 n是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 n内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见等 。 n要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略， 主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。 71 5、 交（接）班 记录 n指患者经治医师发生变更之际，交班医师 和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进 行简要总结的记录。 72 交班记录 n在交班前由交班医师书写完成， n内容：入院日期、交班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断 、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班 注意事项、医师签名等 73 接班记录 n由接班医师于接班后24小时内完成。 n内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗 计划、医师签名等。 74 6、转科记录 n指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师 会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医 师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录 。 n同一专业间患者转科 n不同专业间患者转科 75 转出记录 n由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（ 紧急情况除外）。 n内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入 科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转科目的及注意事项、医师签名等。 76 转入记录 n由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 n内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入 科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况 、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 转入诊疗计划、医师签名等 。 77 7、 阶段 小结 n指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊 疗情况总结。 n内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年 龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情 况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 n交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 78 8、 抢救记 录 n是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急 危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。 n内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关 系以及他们对抢救的意愿等。 n死亡尸解 79 9、 有创诊疗操作记录 n指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗 性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录 n应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。 n内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名。 80 10、会诊记录 n指患者在住院期间需要其他科室或者其他 医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和 会诊医师书写的记录。 n单页。 n内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 81 n申请会诊记录: n会诊意见记录: 常规会诊意见记录: 24小时内完成 急会诊: 10分钟内到场，即刻完成会诊记录。 n申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况 。 82 11、术前小结 n是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作 的总结。 n术前24小时内完成。 n急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内 容应记录在首次病程记录中 n内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并 记录手术者术前查看患者相关情况等。 83 n术前准备情况： n术中注意： n术后处理： 84 12、术前讨论记录 n是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对 拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 n讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外 及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 n术前72小时内完成 。 n记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。 n参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名 。 85 13、 手术记录 n指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现 及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时 ，应有手术者签名。 n应当在术后24小时内完成。 n内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床 位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前 诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手 姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 86 n手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。 n一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做 手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 n执业范围 n临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应 完整记录到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范 n改变术式或扩大范围-手术同意书 87 14、 术后首次病程 记录 n指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 n内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察 的事项、手术情况告知等。 88 15、手术安全核查记 录 n指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻 醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病 人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险 、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输 血的病人还应对血型、用血量进行核对。 n手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认 并签字。 89 16、麻醉术前访视 记录 n指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评 估的记录。 n麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 n内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情 况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方 式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、 术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期 90 17、 麻醉 记录 n指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施 的记录。 n内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药 、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式 、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用 药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处 理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 n改变麻醉方式告知 91 18 、麻醉术后访视 记录 n指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行 访视的记录。 n麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 n内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情 况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管 插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写 日期。 n患者离开麻醉恢复室 (PACU)后48小时内至少随访一次 。 92 19、 出院 记录 n指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 ，应当在患者出院后24小时内完成 n内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱、医师签名等。 n一式二份，一份放入病历，一份交于患者 n满足复诊需求。 93 20、 死亡 记录 n指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录， 应当在患者死亡后24小时内完成。 n内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死 亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡原因： 死亡诊断： 94 21、 死亡病例讨论记 录 n指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、 分析的记录。 n内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职 务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 n每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简 可繁。 n另立专页，主持人审阅、修改、签名。 95 三、知情同意书 n医疗告知: n知情: n选择: n知情同意: 96 医疗告知的形 式 n口头告知 n书面告知 n公示告知 97 医疗告知对象 n患者本人 : n患者的监护人 : n委托代理人: n近亲属或关系人: n医疗机构负责人或被授权的负责人: 98 民法通则 完全民事行为能力人 (1) 18周岁以上的公民（即成年人）； (2) 1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。 无民事能力行为能力人 （1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人 包括痴呆症人 。 限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人 (1) 年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为 主要生活来源的人除外。 (2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人 包括痴呆症人 。 法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近亲属 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近亲属 近亲属（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女 。 99 知情同意书履行的主体-谁签 名？ 医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。 患方：病历书写基本规范 具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人 不具备完全民事行为能力：监护人 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人 100 告知内容 n患者病情 n医疗措施及其理由 n医疗风险 n有无其他可替代的诊疗方法 n相关诊疗费用 n医疗活动中其他应告知内容 101 告知的要求 n如实告知 n充分告知 n通俗告知 有效告知 n明确告知 n及时告知 n书面告知 102 山东省卫生厅 关于进一步完善医患沟通制度的意 见 鲁卫医发2008 3号（2008.7.28) 保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率 100%，患方对沟通满意率90%；医疗服务信 息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情 同意率达到100%。 103 n患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展 及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗 方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血 、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医 疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意； 在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、 贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以 及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患 方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采 取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。 104 手术同意书 n是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相 关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书 。 n内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能 出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名 、经治医师和术者签名等。 n外请专家：手术指导者 手术者 105 麻醉同意书 n指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并 由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 n内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术 前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾 病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的 有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意 外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写 日期。 106 输血治疗知情同意书 n指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患 者签署是否同意输血的医学文书。 n输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科 别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关 检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意 见并签名、医师签名并填写日期。 n血液制品 n同一次住院多次输血(血液制品) 107 按照临床输血技术规范操作 n检验项目 n临床大量输血申报单 n输血记录单 n病程记录 n患者输血不良反应回报单 108 特殊检查、特殊治疗同 意书 n指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者 告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签 署是否同意检查、治疗的医学文书。 n内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可 能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 n同一次住院期间多次相同检查、治疗 109 特殊检查（治疗）范围 医疗机构管理条例实施细则第88条 ： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不 良后果和危险的检查和治疗。 3、临床实验性检查和治疗。 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 110 病危（重）通知 书 n指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师 向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书 。 n内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊 断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写 日期。 n一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。 111 n使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书 n拒绝或放弃医学治疗告知书 n自动出院或转院告知书 n劝阻住院患者外出告知书 n尸体解剖告知书 n 112 产科住院病历 1.经阴道分娩：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录 、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。 2.剖宫产 若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术 前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历； 对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，写术 前讨论 上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可， 但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。 入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定 行剖宫产后按、二种形式之一书写。 3.引产：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常 病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。 113 四、医 嘱 n医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 n分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟 n准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容 n医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“ 取消”字样并签名。 n所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检 查等。 114 处方管理办法 （卫生部令第53号） 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 115 1、处方权的获得 在注册执业地点申请批准 普通处方权 麻精药品 注册医师 签名留样及专用签章备案 处方权 麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书 执业助理医师：乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动 经注册的执业助理医师、试用期人员开具处方： 进修医师 116 2、医嘱开具、书写基本要求 n 医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医 师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 n 对患者的一切处置均需开写医嘱。 n内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并 注明下达时间，应当具体到分钟。 n不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字 样并签名。 n药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用， 特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 117 药品名称 n使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用 规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得 自行编制药品缩写名称或者使用代号 n医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公 布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和 复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政 部门审核、药品监督管理部门批准的名称。 118 药品剂量与数量 n用阿拉伯数字书写。 n剂量：应当使用法定剂量单位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 国际单位（IU）、单位(U)； 中药饮片以克（g）； 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂：支、瓶； 软膏及乳膏剂：支、盒； 注射剂：支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片：以剂为单位。 119 给药途径、次数、时间 n给药途径：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(ic)、肌肉注 射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv drip或iv gtt)；. n给药次数：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次 (qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)； n给药时间：饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每 天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St或 Stat) 120 n为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐 日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次 常用量。 n一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需 要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医 师应当即刻据实补记医嘱。 121 3、长期医嘱及长期医嘱单 n长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循 至医嘱停止的医学指令。 n长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号 （或病历号）、页码、起始日期和时间、长期 医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士师签名、护士 签名等。签名等。 122 长期医嘱的内容及顺序 专科护理常规及分级护理； 重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)； 饮食； 特别记录(如记出入量、定时测血压等)； 治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳 ，先后排列，以便于执行和打印)； 检查、化验等。 123 n常规医嘱开出时间 n同日、时开写的多项医嘱 n同一医师在同日、同时开写的多项医嘱 n转科、进行手术、分娩时 n重整医嘱 124 4、临时医嘱及临时医嘱单 n临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一 般仅执行一次。 n临时医嘱书写在临时医嘱单上。 n临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、 医师签名、执行时间、执行护士签名等。 125 n临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检 查项目名称。 (2)特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。 (4)药物敏感试验。 (5)临时应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱 n辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签 名”一栏由护士填写 126 五、辅助检查报告单 n指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 n由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医 师签发。 n辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历 号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编 号、报告人员签名或者印章等。 临床检验报告： 127 六、病案首页 病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息录入 n病案首页 医疗情况部分：由