中医病历书写

中医病历书写Tag内容描述：<p>1、中医病历书写基本规范 主讲人： 目录 第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规 。</p><p>2、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 解 读 中医病历书写规范与评价标准 郭达献 汉阴县中医医院 1、遵循国家相关法规。 2、严格医疗文书。 3、力求简明。 一、规范与标准遵循的原则 汉阴县中医医院 1、第一本中医病历书写规范与评价 标准。 2、增添了与病历书写相关的法规性 文件。 二、规范与标准的主要特点 汉阴县中医医院 3、章节更流畅。 4、突出中医特色。 汉阴县中医医院 1、中医病历书写基本规范主要内容 新版的中医病历书写基本规范继承了旧版 规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医 疗质量管理面临。</p><p>3、病案书写（60分钟）张，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12。</p><p>4、家床中医病历书写培训,一、家床中医病历书写相关文件和资料,国中医药医政发201029号，卫生部、国家中 医药管理局联合印发的中医病历书写基本规 范 沪卫基层2010018号，上海市卫生局“关于遵照 上海市地方标准家庭病床服务规范开展家 庭病床服务的通知” 上海市家床质量管理小组，顾国栋，家床中 医病史书写规范,二、家床中医病历书写内容,建床录 医嘱单 病程记录 撤床记录 辅助检查报告单 家庭病床服务协议书,家床中医病历内容包括：,（一）建床录,（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）,建 床 录,（望、闻、切诊、体格检查、理化检查。</p><p>5、入 院 记 录 姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年 月 日 时婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时职业: 病史陈述者:发病节气 可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病。</p><p>6、螂腿薁蚂肁膈芁袇羇膇莃蚀袃膆蒅袆蝿芆薈虿肇芅芇蒁羃芄莀蚇罿芃薂蒀袅节节螅螁芁莄薈肀芀蒆螃羆芀薈薆袂荿芈螂螈莈莀薄肆莇薃螀肂莆蚅蚃羈莅莅袈袄羂蒇蚁螀羁蕿袇聿羀艿虿羅聿莁袅袁肈蒄蚈螇肇蚆蒀膅肇莆螆肁肆蒈蕿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螃肈膂蒄薅羄膁薇螁袀膁芆薄袆膀葿衿螂腿薁蚂肁膈芁袇羇膇莃蚀袃膆蒅袆蝿芆薈虿肇芅芇蒁羃芄莀蚇罿芃薂蒀袅节节螅螁芁莄薈肀芀蒆螃羆芀薈薆袂荿芈螂螈莈莀薄肆莇薃螀肂莆蚅蚃羈莅莅袈袄羂蒇蚁螀羁蕿袇聿羀艿虿羅聿莁袅袁肈蒄蚈螇肇蚆蒀膅肇莆螆肁肆蒈蕿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螃肈膂蒄薅羄膁薇螁袀膁。</p><p>7、中医病历书写基本规范入院记录地要求及内容患者一般情况姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者.主诉是指促使患者就诊地主要症状（或体征）及持续时间.现病史1发病情况：记录发病地时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能地原因或诱因.2主要症状特点及其发展变化情况：按发生地先后顺序描述主要症状地部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况.3伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间地相互关系.4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在。</p><p>8、中医病历书写案例,2013.3 盐城市中医院医务科,首页,易出现问题： 空项医师签名栏空白处未打横杠划掉； 电话空缺、联系人空缺或为患者本人，地址太简单，失去记录联系人及病人地址的意义和作用； 住院过程有病理而首页未填写； 出入院时间与体温单不符。,出院记录,出院诊断: 中医诊断:肺胀（痰热郁肺） 西医诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.肺源性心脏病 3.慢性呼吸衰竭 出院诊断: 中医诊断:1.喘病 痰热郁肺 2.悬饮 西医诊断:1.支气管扩张症 2.左侧脓胸 3.左下肺脓肿,中医证型书写不正确 证候诊断应另起一行 退一个字,正确格式举例,当有。</p><p>9、中医院住院病历书写规范及质量管理培训讲座,培训讲座目的,1、通过学习全国中医院住院病历规范书写的标准和要求，让各级各类医师进一步明确在住院病历书写中的职责，规范医疗行为。 2、通过重申执业医师在住院病历书写工作中的职业义务和法律责任，让各级各类医师明确住院病历签字的责任和风险，提高对住院病历书写质量重要性的认识，减少医疗隐患。 3、通过培训学习，提高医院病历质量管理水平和科室质控医师的质控技能，明确院科两级病历质量管理工作的职责，掌握工作方法，保证全院病历书写质量。 4、通过培训，让各级各类医师掌握上级。</p><p>10、中医病历书写通则,1文字、格式、用语及书写要求,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油色的圆珠笔。 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文书写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准中医临床术语（最新版）、中医病征分析与代码（最新版）和中医药行业标准中医病征诊断疗效标准（最新版）等有关标准规范；中药名称的使用依照中华人民共和国药典（最新版）；西医疾病诊。</p><p>11、中医病历书写基本规范第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历。</p><p>12、病历书写 基本规范培训,浦东新区光明中医医院 医务科,一、病历的概念,病历是临床诊疗工作过程的全面记录. 是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。,二、病历的作用,1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; 2. 对医疗的作用： （）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； （）是衡量医师临床综合能力的一个依据； . 是临床教学的最生动的“教材”； . 是临床科学研究的主要素材； . 是。</p><p>13、中医病历书写基本规范,2010版,2002版,明确了病历和病历书写的概念 提出了病历书写的基本要求 明确了病历各部分的基本内容和书写要求,2010版,2010年6月21日发布 2010年7月1日起实施 共5章39条,2010版的特点,更加规范、细化 更注重医疗安全（特别是手术安全） 充分尊重患者的知情同意权 对打印病历作出了规定,病历的概念： 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 2）文字、符号、图表、影像、切片 3）包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写的概念： 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 2）归纳、分。</p><p>14、病历书写 基本规范培训,耀州区孙思邈中医院 医务科王晓艳,一、病历的概念,病历是临床诊疗工作过程的全面记录. 是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。,二、病历的作用,1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; 2. 对医疗的作用： （）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； （）是衡量医师临床综合能力的一个依据； . 是临床教学的最生动的“教材”； . 是临床科学研究的主要素材； .。</p>