重症感染治疗

重症感染治疗Tag内容描述：<p>1、从重症感染治疗看 碳青霉烯进展,北京医院呼吸科 孙铁英,ATS-IDSA指南推荐的重症感染治疗方案 碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择 碳青霉烯在中国的耐药情况及其价值,内 容,ATS- IDSA指南推荐的 重症感染治疗方案,重症（院内）感染,医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房(ICU)最常见、最严重的感染，死亡率很高。 HAP是死亡率和病死率的重要原因（20）。 虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍高达3050%。 医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S。</p><p>2、1,从重症感染治疗看 碳青霉烯进展,北京医院呼吸科 孙铁英,2,ATS-IDSA指南推荐的重症感染治疗方案 碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择 碳青霉烯在中国的耐药情况及其价值,内 容,3,ATS- IDSA指南推荐的 重症感染治疗方案,4,重症（院内）感染,医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房(ICU)最常见、最严重的感染，死亡率很高。 HAP是死亡率和病死率的重要原因（20）。 虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍高达3050%。 医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4。</p><p>3、从重症感染治疗看 碳青霉烯进展,北京医院呼吸科 孙铁英,ATS-IDSA指南推荐的重症感染治疗方案 碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择 碳青霉烯在中国的耐药情况及其价值,内 容,ATS- IDSA指南推荐的 重症感染治疗方案,重症（院内）感染,医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房(ICU)最常见、最严重的感染，死亡率很高。 HAP是死亡率和病死率的重要原因（20）。 虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍高达3050%。 医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S。</p><p>4、重症感染的非抗生素治疗 措施与意义,重症感染是目前ICU患者死亡的主要原因，有报道病死率高达40% 抗生素为主要治疗：早期的经验性治疗和后期的目标性治疗 在耐药菌泛滥的时代非抗生素治疗也是重要的手段。,病史,贾某某，男，46岁 既往身体健康 车祸致右侧股骨干骨折、右下肢撕脱伤收住创伤骨科，因神志不清、呼吸困难1天收住ICU 住院时间：2013-12-14 出院时间：2014-1-23 机械通气时间：38天 ICU留治：40天,体格检查,患者入ICU时T：39. 8 ， SPO2: 90%，R:32 bpm(面罩吸氧5L/min) ，P:120bpm，BP:116/67mmHg，神志不清，中-重度昏迷，呼。</p><p>5、从重症感染治疗看 碳青霉烯进展,医院呼吸科,ATS-IDSA指南推荐的重症感染治疗方案 碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择 碳青霉烯在中国的耐药情况及其价值,内 容,ATS- IDSA指南推荐的 重症感染治疗方案,重症（院内）感染,医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房(ICU)最常见、最严重的感染，死亡率很高。 HAP是死亡率和病死率的重要原因（20）。 虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍高达3050%。 医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Kollef。</p><p>6、重症感染诊治进展,PCT,3,治 疗,4,Sepsis,概 述,1,诊 断,2,一、概 述,ACCP/SCCM对Sepsis相关疾病标准化定义： 机体对感染的临床表现 各器官系统出现功能障碍的情况 感染或非感染致机体共同点：SIRS SIRS是基础和共同途径，MODS是最终结果 疾病严重程度逐渐加重的过程 SIRS发展过程中表现出序惯性,2001 华盛顿 sepsis定义,SIRS全身炎症反应综合症 脓毒症 = SIRS + 感染 1) 一般指标 2) 炎症反应参数 3) 血流动力学参数 4) 器官功能障碍指标 5) 组织灌流参数,会议建议应用PIRO系统 : 1)易感性（Predisposition） 2)感染侵袭（Insult infectio。</p><p>7、重症病人感染的特点与治疗,重症病人的含义,重症病人是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人。,重症病人感染的诊断与治疗具有非常强的特征性,由于自身免疫功能紊乱、机体防御系统受到不同程度的影响、生命体征的不稳定等多方面的原因，使得这部分病人不仅容易遭受感染的侵袭，而且一旦发生感染，则通常会导致病情急剧恶化，甚至向不可逆发展。,全身炎症反应综合征,SIRS的诊断标准 ： 1体温 38或 90 次/分； 3呼吸频率 20 次/分，或 PaCO2 12000 / mm3, 10%。 如出现两种或两种以上的上述表现，可以认为SIRS的存在。,。</p><p>8、TDM离重症感染治疗还有多远？,浙江省台州医院 林荣海,概念,治疗药物监测（therapetutic drug monitoring,TDM)是通过测定病人血液和其他体液中的药物浓度，利用药代动力学原理，结合病人的病理生理情况，监测和调整临床用药，为具体的病人制定个体化药物治疗方案.,病例,患者，男性，42岁，因外伤后颈部疼痛伴四肢感觉消失4消失入院。 查体：神志清，颈托固定，右颈部轻压痛，叩击痛，颈部活动受限，双肩耸肩肌力3级，左上肢肌力1级，右上肢肌力2级，握拳肌力0级，胸锁关节以下感觉消失，双下肢肌力0级，血供活动无殊，两侧腱反射消失，病理。</p><p>9、重症感染治疗策略,第一节 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia ，VAP）,内容概要,概念 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防,概念:机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎 。 其发生率是普通病人的6-21倍，发生率为924%。 每插管1天，发生机率增加13%。 死亡率比普通病人高2-10倍。,Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97,VAP对预后的影响,一、危险因素,1、宿主因素:老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。 2、曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。 3、吸入和返流的因素：。</p><p>10、重症感染的抗菌治疗,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松,什么是重症感染？,考虑是细菌感染的： 昏迷 ，休克 多器官衰竭 低温（36C）比高热（ 39C ）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度,合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所 (以CAP为例),应用CURB-65评分系统评估患者需要接触治疗的场所 患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%) 作为重症CAP患者接受入院治疗,CURB-65 评分系统,以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU,*对人、地点、时间的认知障碍. Lim WS et。</p><p>11、重症感染的抗生素优化治疗策略,1,主要内容,重症感染/严重脓毒症&脓毒症休克的概述 重症感染的抗生素优化治疗策略 替考拉宁治疗重症感染的临床数据,2,重症感染/严重脓毒症&脓毒症休克 概述,3,重症感染 or 脓毒症：临床医学无法言说之痛,4,何新华, et al. 中华急诊医学杂志. 2015;24(4):349-51.,重症感染仍是临床医学无法言说之痛，仍需深入研究,重症感染，并非仅仅是感染,研究发现，部分重症感染患者即使病原微生物已清除，但仍可能出现器官功能衰竭，甚至最终死亡1,5,邱晓华,et al.中国实用内科杂志. 2014;34(8)733-6. Angus DC, et al. N。</p><p>12、重症感染的起始治疗,经验性抗菌治疗策略 Sepsis治疗策略,重症感染抗菌治疗策略起始经验性治疗,起始经验性治疗,1,2,定向窄谱治疗,根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案,迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌 重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,病死率,C.M. Luna,。</p><p>13、重症感染的起始充分治疗, 起始充分治疗的概念及其临床意义 碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位, 重症感染的定义,重症感染的定义,各专业对重症感染的概念认识不一 在急诊医学和危重病急救医学范围内，至今缺少重症感染的诊断标准，甚至对重症感染的概念也有不同理解 从危重病急救医学的角度讲， 威胁生命的感染为重症感染。由致病微生物在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭的感染为重症感染 重症感染是ICU的主要病种，是导致危重病人死亡的重要原因，是医护人员所面临的难题,一个或多个脏器/系。</p><p>14、病例1,患者：王某，男，36岁，籍贯山东 北京高碑店污水处理厂工人 主诉: 意识不清5小时 于2008年3月3日17时入院,现病史,患者入院前5小时于下水道抢修工作中发生污水管道爆炸、被污泥水掩埋，现场有臭鸡蛋味气体放出，约7-8分钟后被人救出，有自主呼吸、躁动明显，无抽搐、二便失禁。事发后半小时经120送至我院。 查体: 口唇发绀，双肺呼吸音粗、满布湿罗音 处置: 气管插管、呼吸机辅助通气; 地塞米松40mg入壶后间断使用至70 mg; 泰能1.0g/灭滴灵0.5g Q12h/5%碳酸氢钠100ml 患者神志转清，能正确应答，但仍有躁动。为进一步治疗收入EICU。,。</p><p>15、病例1,患者：王某，男，36岁，籍贯山东 北京高碑店污水处理厂工人 主诉: 意识不清5小时 于2008年3月3日17时入院,现病史,患者入院前5小时于下水道抢修工作中发生污水管道爆炸、被污泥水掩埋，现场有臭鸡蛋味气体放出，约7-8分钟后被人救出，有自主呼吸、躁动明显，无抽搐、二便失禁。事发后半小时经120送至我院。 查体: 口唇发绀，双肺呼吸音粗、满布湿罗音 处置: 气管插管、呼吸机辅助通气; 地塞米松40mg入壶后间断使用至70 mg; 泰能1.0g/灭滴灵0.5g Q12h/5%碳酸氢钠100ml 患者神志转清，能正确应答，但仍有躁动。为进一步治疗收入EICU。,。</p><p>16、重症感染治疗 （严重脓毒症与脓毒性休克治疗 ）,龙华医院急诊科 方邦江,脓毒症概述,脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。 美国每年约有75.1万例严重脓毒症(severe sepsis)患者，全球估计每年1800万例，其发生率为3/1000，每年以1.5%的速度增加，预计到2020年美国将发生100万例 脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70% ,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例，全球。</p><p>17、浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进,重症感染诊断要点及抗生素治疗策略,一、重症感染诊断要点,急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染,1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、,Crit Care Med 2010; 38:457463,PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标,PCT 的参考值说明,不鼓励应用抗生素,建议应用抗生素,强烈建议 应用抗生素,其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素,Lancet 2010;375:463-74,细菌感染时炎症指标的综合考虑,Journal of Infection, 2010: 60, 409-416,MRSA感染的标记。</p><p>18、重症感染的治疗 碳青霉烯类的比较,提要,1 耐药机制泵出机制 2 临床疗效PK/PD 3 退热时间 4 治疗费用,泰能：对肠杆菌属的低耐药性,Chan WC et al. J Antimicrob Chemother 1999;43:55-60.,在一项体外研究中，泰能(亚胺培南)未选择出对肠杆菌属(阴沟肠杆菌)的耐药性，而美罗培南和第三、四代头孢菌素都选择产生了耐药性。,耐药发生率 以每代中的耐药菌株比例表示,百分比,细菌对碳青霉烯类抗生素的主要耐药机制,产生-内酰胺酶(碳青霉烯酶 Carbapenemase) 外膜通透性降低(膜孔蛋白OprD2或OMPD2缺失) 泵出机制(外排泵:OprM等过度表达) 靶位改变。</p><p>19、重症感染的抗生素优化治疗策略,1,主要内容,重症感染/严重脓毒症24(4):349-51.,重症感染仍是临床医学无法言说之痛，仍需深入研究,4,重症感染，并非仅仅是感染,研究发现，部分重症感染患者即使病原微生物已清除，但。</p><p>20、重症病人感染的特点与治疗 1 重症病人的含义 重症病人是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人 2 重症病人感染的诊断与治疗具有非常强的特征性 由于自身免疫功能紊乱 机体防御系统受到不同程度。</p>