重症感染诊疗及护理ppt课件

1、。承德医学院附属医院重症医学科重症感染科，1。感染：指细菌、病毒、真菌、寄生虫和其他病原体侵入人体引起的局部组织和全身炎症反应。2.菌血症：病原菌局部侵入血流，但不在血流中生长和繁殖，而只是通过血液循环暂时到达体内适当的位置，然后繁殖导致疾病。3.败血症：当病原菌侵入血流时，它们繁殖并产生有毒产物，导致全身中毒症状。4.败血症：指化脓性细菌侵入血流，大量增殖并通过血流扩散到宿主的其他组织或器官，导致新的化脓性病变。国内外对脓毒症和脓毒性休克的定义具有相同的内涵，一个是感染，另一个是危重，即短期内死亡风险显著增加。2.脓毒症是指由感染引起的宿主反应失衡而导致的危及生命的器官功能障碍。3.脓毒性休

2、克：脓毒血症伴有持续性低血压。即使在充分的容量复苏后，仍然需要抗高血压药物来维持MAP 65 mmHg和血乳酸水平2 mmol/L。严重感染=严重患者的感染？严重感染=败血症？.入院前一天出现低烧和右下肢疼痛，5小时前到当地医院就诊时出现意识障碍。院内检查：呼吸频率28次/分钟，脉搏氧饱和度95%，浅昏迷，血压120/85 mmHg，双肺呼吸音粗，无湿罗音或干罗音，心率130次/分钟，节律正常，右下肢肿胀，皮肤温度稍高，活动右下肢表情疼痛，四肢皮肤温度正常。入院后每小时尿量小于30毫升。辅助检查：头颅CT:未发现出血。血常规：WBC 20109/L，Hb 125 g/L，血乳酸6.8 mmol

3、/L，浓汁涂片：G杆菌浓汁培养：G无芽孢厌氧菌，小麦浊度2 mmol/L，脓毒症的早期识别，脓毒症的识别和诊断的公认工具包括顺序器官衰竭评分(SOFA)，APACHE评分等。这些评分方法大多基于ICU住院患者，需要更多的实验数据来支持。对于急诊科的感染病人来说，许多判断病情的工具并不实用也不可行。脓毒症3.0提出了“定量构效关系”(表1)，适用于早期判断，可作为早期脓毒症的筛查工具，以识别疑似或确诊的预后不良的感染患者。QSOFA评分 2为疑似败血症。脓毒症的早期识别在急诊临床工作中，反映病情危重的最敏感指标不是呼吸、意识和血压的变化，而是心率和脉搏的变化。“英国国家早期预警评分新闻(表2)”

4、是一个公认的和更实用的工具，用于快速评估急诊医学中的危重病人。新闻评分没有为脓毒症设置，但从内容上看，它涵盖了qSOFA中的所有三个项目，更符合急诊科患者的判断，其所有指标均可在医院急诊科获得。此外，在判断氧合指标时，正确的吸氧措施将使疾病的判断更加准确，特别是对于心肺功能发生变化的患者。在感染患者的诊断和治疗过程中，NEWS评分可用于进一步分类。新闻分为一般突发事件1-3，可采用常规支持治疗；NEWS要求急诊医生在4-6点立即评估败血症的可能性，并考虑观察或液体支持治疗；如果NESS7，应考虑感染性休克，应立即安排急诊室，并开始包括液体复苏、血管活性药物和抗生素在内的综合治疗。嘿。确定败血症

5、和脓毒性休克的诊断过程。早期复苏，1。败血症和脓毒性休克是临床急症，因此建议立即开始治疗和复苏(最佳实践声明，BPS)。2.建议对败血症引起的低灌注和至少30毫升/千克的cry进行液体复苏3.建议在初始液体复苏后，应反复评估血液动力学状态，以指导进一步的液体使用。4.如果临床检查不能得到明确的诊断，建议进一步的血流动力学评价(如评价心功能)来判断休克类型。5.建议尽可能使用动态指标(而不是静态指标)来预测液体反应性(建议不充分，证据质量低)。6.对于需要用升压药治疗的脓毒性休克患者，建议初始目标平均动脉压为65毫微克(强烈推荐，中等证据质量)。7.乳酸水平升高是组织灌注不足的标志，因此建议指导

6、复苏以将乳酸恢复到正常水平(推荐不足，证据质量低)。对于疑似败血症或脓毒性休克的患者，我们建议只要抗菌治疗没有明显延迟，就应首先进行合理的微生物培养(包括血培养)(BPS)。抗生素治疗，1。确定败血症或脓毒性休克后，建议在一小时内尽快开始静脉抗生素治疗(强烈建议，中等证据质量)。2.对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议根据经验使用一种或几种广谱抗生素，以涵盖所有可能的病原体(包括细菌和潜在的真菌或病毒)(强烈建议，证据质量中等)。3.一旦病原微生物得到确认、药物敏感性结果明确和/或临床状况得到充分改善，建议减少经验性抗生素的抗菌谱。4.非传染性原因引起的严重炎症(如重症胰腺炎和烧伤)不建议采用持续

7、预防性全身抗生素治疗。5.建议对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于当前公认的药效学/药代动力学原则和药物特性(BPS)。6.对于脓毒性休克的早期治疗，建议根据经验使用至少两种不同类型的抗生素来覆盖最有可能的细菌病原体(推荐性差，证据质量低)。7.对于大多数患有其他严重感染(包括菌血症和无休克的败血症)的患者，不建议常规使用联合方案进行持续治疗(推荐不足，证据质量低)。8.对于中性粒细胞减少性败血症/菌血症，不建议常规使用联合治疗(强烈建议，中等证据质量)。抗生素疗法，9。对于脓毒性休克，如果最初开始联合治疗，并且在接下来的几天内临床症状改善/感染缓解，建议退出联合治疗并停止使

8、用。该规则适用于靶向(培养阳性感染)和经验性(培养阴性感染)联合治疗。10.建议大多数严重感染相关脓毒症和脓毒性休克患者应用抗生素治疗7-10天(建议不充分，证据质量低)。11.建议对以下情况采用长期治疗是合理的：临床改善缓慢、感染源无法控制、金黄色葡萄球菌相关菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症(推荐不力、证据质量低)。12.建议短期治疗对某些患者是合理的，特别是对脓毒症和与腹腔或泌尿道感染相关的解剖学上无并发症的肾盂肾炎患者，其临床症状在感染源得到有效控制后迅速缓解(推荐性差，证据质量低)。13.对于脓毒血症和脓毒性休克的患者，建议每天进行抗生素降压治疗。14.建议检

9、测降钙素原(PCT)水平，可用于缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程(推荐不力，证据质量低)。15.对于最初怀疑败血症但后来感染证据不足的患者，建议将PCT水平用作支持暂停经验性抗生素的证据(建议不充分，证据质量低)。1.对于败血症或脓毒性休克患者，建议尽快明确或排除需要紧急控制传染源的解剖诊断。同时，任何传染源控制的干预措施都应尽快实施(BPS)2.当血管内装置是可能的传染源时，建议在建立其他血管通路的前提下尽快去除可疑传染源。液体疗法，1。建议进行补液试验。如果血液动力学指标继续改善，可以继续输液。2.对于脓毒症和脓毒性休克患者，晶体液被推荐为早期液体复苏和随后血管内容物扩张的首选(强烈推荐，中

10、等证据质量)。3.对于脓毒血症或脓毒性休克患者，建议使用平衡溶液或生理盐水进行液体复苏(不推荐，证据质量低)。4.建议在复苏早期和随后的血管内容扩张阶段需要大量晶体液时，可额外使用白蛋白(弱推荐，证据质量低)。5.对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉来扩张血管内容物(强烈推荐，证据质量高)。6.与明胶相比，建议使用晶体溶液(弱推荐，低证据质量)对脓毒症或脓毒性休克患者进行复苏。血管活性药物的使用。1.去甲肾上腺素被推荐为血管活性药物的首选(强烈推荐，中等质量的证据)。2.建议添加加压素(最大剂量0.03U/min)(弱推荐，中等证据质量)或肾上腺素(弱推荐，低证据质量)以达到目标平

11、均动脉压，或添加加压素(最大剂量0.03U/min)(弱推荐，中等证据质量)以减少去甲肾上腺素的剂量。3.仅在高选择性患者群体中，建议多巴胺可用作去甲肾上腺素的替代血管活性药物(例如，快速性心律失常/绝对和相对心动过缓风险低的患者)(推荐不力，证据质量低)。4.不推荐使用低剂量多巴胺保护肾脏(强烈推荐，高证据质量)。5.在足够的液体负荷和使用血管活性药物后，仍然存在持续的低灌注，因此建议使用多巴酚丁胺(弱推荐，低证据质量)。6.如果资源允许，建议所有需要血管活性药物治疗的患者尽快进行动脉导管插入术，以进行持续血压监测(建议不充分，证据质量极低)。糖皮质激素的应用如果患者在充分的液体复苏和血管活性药物治疗后能够恢复血液动力学稳定性，则不建议在感染性休克的治疗中使用静脉注射氢化可的松。如果血液动力学不稳定，建议每天静脉注射200毫克氢化可的松(推荐量低，证据质量低)。血液制品，1。建议仅在血红蛋白降至7g/dl时输注红细胞。除了以下情况，如心肌缺血、严重低氧血