住院病历书写规范

住院病历书写规范Tag内容描述：<p>1、住院大病历书写的内容与要求 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症 状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱 因。 2.主要症状。</p><p>2、病历书写规范及住院病历考核评分标准来源：本站原创 作者：佚名 日期：2009年11月18日 访问次数： 5799病历书写基本要求一、 病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分 二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历 三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整。</p><p>3、住院病历书写要求,主讲：于 学 主任中医师,第一节住院病历书写内容及注意事项,第一节住院病历书写内容及注意事项,住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院记录的书写形式分为： 入院记录 再次或多次入院记录 24h内入出院记录 24h内入院死亡记录,一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。 二、主诉 主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。 主诉书写注意事项 1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求。</p><p>4、河北省卫生厅关于印发河北省医疗机构住院病历书写规范细则和河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和卫生部医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范（试行）等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了河北省医疗机构住院病历书写规范细则和河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行），现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，。</p><p>5、住院病历姓名出生地性别常住地址年龄籍贯 单位 民族入院时间： 婚否病史采集时间： 职业病史叙述者发病节气可靠程度主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：1. 起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2. 主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。3. 伴随症。</p><p>6、住院病历书写要求,主讲：于 学 主任中医师,第一节住院病历书写内容及注意事项,第一节住院病历书写内容及注意事项,住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院记录的书写形式分为： 入院记录 再次或多次入院记录 24h内入出院记录 24h内入院死亡记录,一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。 二、主诉 主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。 主诉书写注意事项 1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求。</p><p>7、第一节住院病历书写内容及注意事项,第一节住院病历书写内容及注意事项,住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院记录的书写形式分为： 入院记录 再次或多次入院记录 24h内入出院记录 24h内入院死亡记录,一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。 二、主诉 主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。 主诉书写注意事项 1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个。</p><p>8、医疗机构病历书写规范 (2010版) “住院病历基本规范”,任妮丽 E-mail:877090267qq.com Tel：13872789841 0719-8637667,住院病历基本要求,(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 (二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 (三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (四)、病历书写严禁涂改。</p><p>9、住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录。</p><p>10、医疗机构病历书写规范 (2010版) “住院病历基本规范”,任妮丽 E-mail:877090267qq.com Tel：13872789841 0719-8637667,住院病历基本要求,(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 (二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 (三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (四)、病历书写严禁涂改。</p><p>11、住院病历书写规范细则基本要求,第一章基本要求,第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。,第二条病历书写是指医务人员通过问诊。</p><p>12、住院病历书写规范,授课者 杜萍嘉,住院病历,姓名： 职业： 性别： 工作单位: 年龄： 住址： 婚姻： 供史者（注明与患者关系）： 出生地： 入院日期： 民族： 记录日期：,一般项目,姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址，供史者（注明与患者关系），入院日期（急危重症患者应。</p>