住院病历质量

住院病历质量Tag内容描述：<p>1、县人民医院住院病历书写质量二级考核制度 一、科级病历质量管理与考核：1、住院医师按黑龙江省病历书写规范和黑龙江省住院病历质量评定方法及标准的规定书写和完成病历。2、主治医师按黑龙江省病历书写规范和黑龙江省住院病历质量评定方法及标准的规定书写和完成病历；对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。3、（副）主任医师对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。4、 科主任经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，。</p><p>2、住院病历质量评分标准项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实。</p><p>3、住院病历质量评估与标准 宁波市第一医院 病历的重要性 n为医疗、科研、教学提供信息资料。 n为政府部门、疾病预防控制机构和社会 保险机构提供有效决策依据。 n处理医疗事故、争议的主要法律证据之 一。 n衡量医院管理、医务人员业绩的标准之 一。 病历书写要求 n文字工整、字迹清楚、表达正确、语句 通顺、标点正确。 n内容要客观、真实、重点突出、记录应 当规范、准确、完整、及时充分、体现 病历的客观性、科学性和法律性。 n各种知情同意书、告知书均应有患方亲 笔签名，要做到医患互认。 住院病历的评估与标准 一、病历首页：总分 2。</p><p>4、中医病历质量评价标准检查内容质量要求应得分评价标准病案首页 项目填写齐全，空格项目画斜线 中、西诊断准确，病名规范4分缺项或错填每处扣0.2分入 院 记 录一般项目包括姓名、性别、年龄等11项1分缺一项扣0.2分主 诉 规范正确、重点突出、简明扼要 反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断2分不规范扣2分不简明扣1分不能导致第一诊断扣2分现 病 史记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。要求内容准确具体，语言符合医学用语，要求按时间顺序书写 起病情况：发病的时间、地点、起病的缓急、前驱症状、可能的病因和诱因 。</p><p>5、住院病历质量评价用表医院 科别： 病案号： 上级医师：主治、副高、正高 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 12主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因12主要症状。</p><p>6、住院病历书写与质控 北京协和医院病案科 刘爱民,第一讲：,目标： 1、介绍住院病历书写要求 2、介绍目前住院病案的质控方法,一、前言,病案是协和的三宝之一 病历书写是建立临床思维过程 病案是医院各学科发展的支持平台,合格病案的标准,1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求； 2、满足医疗和病案管理的基本要求； 3、能够准确地回答5个W和一个H的问题（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。,良好病案的标准,1、首页诊断可以在病程记录获得支持； 2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。,优秀病案的标准,1、对病情的合理。</p><p>7、住院病历质量评估与标准,宁波第一医院 潘海昌,病历的重要性,为医疗、科研、教学提供信息资料。 为政府部门、疾病预防控制机构和社会保险机构提供有效决策依据。 处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。 衡量医院管理、医务人员业绩的标准之一。,病历书写要求,文字工整、字迹清楚、表达正确、语句通顺、标点正确。 内容要客观、真实、重点突出、记录应当规范、准确、完整、及时充分、体现病历的客观性、科学性和法律性。 各种知情同意书、告知书均应有患方亲笔签名，要做到医患互认。,住院病历的评估与标准,一、病历首页：总分 2分 要求：。</p><p>8、住院病历书写与质控 北京协和医院病案科 刘爱民,第一讲：,目标： 1、介绍住院病历书写要求 2、介绍目前住院病案的质控方法,一、前言,病案是协和的三宝之一 病历书写是建立临床思维过程 病案是医院各学科发展的支持平台,合格病案的标准,1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求； 2、满足医疗和病案管理的基本要求； 3、能够准确地回答5个W和一个H的问题（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。,良好病案的标准,1、首页诊断可以在病程记录获得支持； 2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。,优秀病案的标准,1、对病情的合理。</p><p>9、医医院院住住院院病病历历质质量量评评分分细细则则 20162016年年试试行行 扣分需标注扣分理由 总标准分扣完为止 不倒扣分 一一 病病案案首首页页 5 5分分 书写项目 检查要求扣分标准 扣分分值 评 级 病案首页 各项。</p>