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住院病历质量评估与标准 宁波市第一医院 病历的重要性 n为医疗、科研、教学提供信息资料。 n为政府部门、疾病预防控制机构和社会 保险机构提供有效决策依据。 n处理医疗事故、争议的主要法律证据之 一。 n衡量医院管理、医务人员业绩的标准之 一。 病历书写要求 n文字工整、字迹清楚、表达正确、语句 通顺、标点正确。 n内容要客观、真实、重点突出、记录应 当规范、准确、完整、及时充分、体现 病历的客观性、科学性和法律性。 n各种知情同意书、告知书均应有患方亲 笔签名，要做到医患互认。 住院病历的评估与标准 一、病历首页：总分 2分 要求：各项目填写完整、正确、规范 扣分： n有一处不齐要求扣分0.5分（身份证、单 位地址、家庭住址、电话及邮编） n药敏不填扣1分。 n出院诊断如写恶性肿瘤已手术应有TNM分期 二、入院记录 总分33分 必须在入院后24小时之内完成 共分八项： n一般项目（1分） n主诉（2分） n现病史（12分） n既往史（3分） n个人史（2分） n家族史（1分） n体格检查（9分） n诊断（3分） （一）一般项目 1分 要求： n项目齐全、填写正确 扣分： n姓名、年龄、性别、地址四项缺一项或错写 扣1分 n其他项目缺写、错写 扣0.5分 （二）主诉 总分2分 要求： n 指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的 记录 n不超过20个字 扣分： n如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的 扣1 分 n无近况描述 扣0.5分 n时间不准确 扣0.5分 （三）现病史 总分12分 要求 n起病时间与诱因（1分） n主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描 述、伴随病情症状与体征的描述（5分） n有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分） n疾病发展情况、入院前诊治经过（3分） n一般情况（饮食、睡眠、二便等）（0.5分） n与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病（ 1.5分） 扣分： n时间不准、无诱因 各扣1分 n部位、时间、性质及程度及伴随症状不明确 各扣1分 n疾病发展未描述 扣1.5分 n入院前曾就诊，如诊断无记录 扣0.5分 ，治 疗未具体记录 扣1分 ，确实未诊治 不扣分 n同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.51 分 提示： n要求逻辑简练、 n原来疾病现继续治疗的描述不够（高血压、糖 尿病等） （四）既往史 总分3分 要求： n既往一般健康情况：心脑血管、肺、肾、 内分泌系统等重要疾病史（1.5分） n手术、外伤史、重要传染病史、输血史（ 1.5分） n药物过敏史必问 扣分： n重要脏器疾病史不具体 扣0.5-1.0分，每 缺一项 扣0.5分 n药物过敏史 缺扣2分 ，与首页不一致 扣 1分 n手术史、传染病史、输血史缺一项 扣0.5 分 （五）个人史 2分 要求： n个人史 1分 n婚育史：婚姻、月经、生育史 1分 个人史中主要描述有关生活习惯、嗜好和职业 、地方病接触史及冶游史 扣分： n婚育史不全 扣0.5分 n月经史应记录方法：初潮年龄 末 次月经时间（或绝经年龄） 经期（天） 月经周期（天 ） （六）家族史 1分 n少二系三代成员 扣0.5分 n家族中有死亡者，死因未描述 扣0.5分 n父母必问，如未描述 扣0.5分 （“老死”、“自然死亡”均不能填写，“死因不 详”酌情 扣0.5分） （七）体格检查 9分 要求： n项目填写完整、正确（2分） n与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分（3分 ） n专科检查情况全面正确（4分） 扣分： n头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项 扣2分 n体表、腹部肿块缺图示 扣0.5分 n疑为肿瘤或诊断需鉴别诊断应查区域淋巴结， 缺或不明确 扣1分 n专科检查不全面酌情 扣1-2分 ，应有的鉴别 诊断体征不全或未记 扣1.5-3分 提示： n消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结 n肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结 n疑为恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）一定要 肛门指检 （八）诊断 3分 要求 n辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果 （1分） n初步诊断合理、主次分明（1分） n有医师签名并注明日期（1分） n有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间 、单位（医院）、结果 扣分： n以症状、体征待查代替诊断 扣2分 n有两个以上诊断主次不分或缺如 扣0.5-1分 n非执业医师书写入院记录及修正签名的 超扣 10分 提示： n如阻塞性黄疸、腹痛待查等应有拟诊断 n必须要有执业医师签名，不允许冒签 三、病程记录 总分50分 n首次病程录 （5分） n上级医师查房记录（6分） n日常病程记录（16分） n诊疗知情同意书（19分） n出院记录或死亡记录（4分） （一）首次病程录 总分5分 总共分为：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、 初步诊断、诊疗计划 要求： n在病人入院后8小时之内完成（1分） n入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出、逻 辑性强（1分） n诊断依据、鉴别诊断合理（1分） n诊断、诊疗计划具体明确（2分） 扣分： n如书写内容与入院记录有严重不一致者 扣2 分 n非执业医师书写，此项不给分 扣5分 n单纯性外（烧）伤、骨折，有病理结果、生 理妊娠及同病1年内再次入院者可免写鉴别诊 断 n 诊疗计划不全或不具体 扣1分 提示： n必须执业医师书写 n表明具体时间到时、分 n诊疗计划要具体，“择期手术”,“抗炎”均不规 范 （二）上级医生查房 总分6分 要求： n主管医生对新病人、危重、疑难、抢救病人及 时查房（2分） n主治医生首次查房应于患者入院48小时内完 成（1分） n每周必须有一次副高以上医师或科主任查房（ 1分） n查房诊疗意见明确具体，副主任医师以上医生 查房应有分析（尤其是首次），诊断未明的应 有鉴别分析、处理方案（2分） 扣分： n对危重、疑难及抢救病人的查房记录须注明时 、分 ，违者扣1分 n上级医生查房记录未标示或未签名 扣0.5分， 直至扣完1.5分 n副高以上查房无诊治分析 扣1分，不明确或太 简单 扣0.5分 n上级医师签名如为他人冒签，发现一处 扣5分 n疑难病患者缺上级医师查房，科室讨论记录的 ，超扣10分 n危重患者缺上级医生查房记录或请示，汇报记 录，超扣10分 提示： n上级医生查房需分析、指示 n应及时签名，不能冒签 n疑难病人须有上级医生查房或科室讨论，必 须有记录有签名 （三）日常病程记录 16分 要求： 记录病人自觉症状、体征等，病情变化及分析 （3分） 上级医生的医疗指示记录（1分） 重要化验、特殊检查、病理结果的记录与分析 （2分） 记录及时 （2分）包括： 1.重危、抢救病人根据病情随时记录，具体到 分钟 2.新入院3天，病重患者（一级护理）每天记 ，病情稳定者至少3天记一次。 3.病情稳定的慢性病患者4-5天记一次 n术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准 备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的 可不要求）疑难、危重病人讨论记录详细（2 分）（诊断不明、治疗效果不好） n术前小结完整，手术难度大的病人应有术前 讨论记录（1分） （破坏性手术、高龄患者、第一次开展的手术 、二进宫手术等） n术后48小时内主刀医生必须查房一次（1分） n其他：交接班记录、转科记录、会诊记录、 阶段小结符合规范（2分） n非执业医师书写的，须有执业医师签名（2分 ） 扣分： n病程记录内容应具体、客观、正确能反映病情 改变，并有分析。太简单酌情者 扣1-2分 n新发的阳性体征必须有处理记录，缺一扣2分， 可累计扣分 n缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计 n疑难、危重病例讨论记录及时规范，不符合扣1- 2分，手术难度大、多科的、新进展手术未讨论 记录 超扣5分 n病理报告无记录 扣1分，无报告应说明原因 ，有记录无分析者 扣0.5分 n他科会诊无记录 扣0.5分，会诊单不规范 扣1分 未及时完成急会诊一次 扣5分 普通 会诊一次 扣0.5分 n阶段小结30天一次 缺扣0.5分 n缺48小时内主刀医师（外院专家主刀例外） 查房 扣1分 n非执业医师书写，无执业医生审核、签字一 处扣2分，重要部位扣5-10分，可累计超扣 提示： n病程记录及时，有具体内容 n疑难病人讨论要一式二份，一份交医务科，一 份在病历备查 n病理报告及重要检查应及时记录 n恶性肿瘤病人术后是否需要化疗，放疗均应有 记录（包括化疗方案） n记录要规范不能写“继观”、“Ca”等。 n新的阳性体征发现须有处理记录 n抢救记录要醒目（有标题） n一定要有执业医师签名 （四）诊疗知情同意书 19分 n浙江省病历书写规范自2003年3月公布后 把诊疗知情同意书纳入了病历书写中一个 重要部分，强调“告知”两字 n把原来的手术同意书扩大到入院告知、有 创诊疗、输血同意书、麻醉同意书、术后 告知、内置物告知等 要求： n非手术病人72小时内知情同意书记录及时，内 容符合规范 n特殊检查（胸、腹、骨等穿刺检查）及特殊治 疗（输血、化疗等）记录符合规范（适应证、 并发症及风险、防范措施详细） n由于诊断未明，手术方案未定，基础疾病未控 制等原因使手术准备时间超过5天，须有知情 谈话。入院不拟手术的，须有72小时内谈话 n手术知情同意书内容符合规范（手术指征，术 中术后危险性及防范措施详细） n麻醉知情同意书及麻醉记录完备、规范 n手术记录完整客观（术中所见、手术方式、范 围及步骤经过，切下标本处理）术中改变术式 ，须有术中谈话记录 n术后首次病程录内容符合规范（手术所见、 病人回病房时的一般情况、术后处理、术后 病情告知、患方、主刀或一助签名）术后首 次病程录可与术后谈话合并书写 n凡有内置物术前谈话中应注明选择类型，手 术记录中应记明植入物的厂家、类型、数目 、产品附有的合格证、编号标识，以粘贴为 证 n除儿童、精神病人、昏迷者以外应写授权书 n知情谈话包括200元材料使用，贵重、自费 药品的使用等 扣分： n各谈话记录中每缺一项 扣1分，主要内容缺扣2分 病危（重）通知单未发 超扣10分 n各种有创、输血、术前谈话、放化疗、大剂量或疗程 5天的激素治疗、72小时谈话等知情同意书，缺一 次扣10分，其他知情同意书（包括授权书）缺一次扣 5分 n诊断、治疗方案有重大修改、病情有明变化，与诊疗 相关的不良反应、并发症或出现严重的药物毒副作用 时如无知情同意记录 扣5分 n手术知情书的项目每缺一项 扣2分，疑难手术审批 须由主刀签字，无扣2分 n手术记录的内容缺一项 扣2分，无主刀签名 扣2分， 冒签 扣10分，麻醉方法不明确 扣1分 n术后病程记录缺生命体征 扣2分 n内置物术前谈话无选择类型扣1分，手术记录中无内 置物厂家类型、数量扣1分，产品合格证、编号标识 的未粘贴 扣5分 n各项扣分可累计超扣 提示： n各种告知书或知情同意书的遗忘、缺如 n告知书或知情同意书“先斩后奏” n各种告知情书或知情同意书不完整或缺项 n内置植入物填写缺项、未粘贴 n并发症或风险及防范措施记述要完整，不能 遗留 n病危通知单要粘贴在病程记录的背面 n多种特殊诊疗同意书（包括有创诊疗输血、 放化疗、长疗程激素治疗等不能缺少） n诊疗方案有重大修改、病情发生明显变化应 及时告知并签名。 n手术要主刀医生签名，不能冒签 n术后病程记录须有生命体征记述 （五）出院记录或死亡记录（4分） 要求： n出院记录内容符合规范、于出院24小时内完 成 n出院时病人全身情况及局部情况疗效分析 n出院带药 n注意事项（共4分） n死亡记录内容符合规范（病情演变、抢救经 过、死亡时间具体所到分）（2分） n死亡讨论记录内容符合规范，在死亡后一周 内完成（2分） 扣分： n出院记录填写不规范 扣2分，缺或无执业医 师签名超扣10分 n出院医嘱（带药不具体） 扣1分，须复诊的 时间不明确 扣0.5分，注意事项不具体 扣1 分，缺自动出院原因 扣2分 n死亡记录无死亡原因和时间 扣2分，死亡讨 论不规范 扣1分 ，无死亡讨论 扣2分。 缺自动出院诊断不明的病例讨论记录扣2 分，不规范扣1分 提示： n出院医嘱应具体 n复诊时间应具体（如一月、一周等） n死亡讨论参加人员应有职称、职务 n死亡病例应标有心电图直线图示 四、治疗合理性（6分） 要求： n诊治过程合理，符合医疗原则和规范（3分） n诊疗检查合理，调整及时（3分） 扣分： n严重违反医疗原则和规范，违反剂量规定 发现 一处超扣15分，可累计超扣 n抗生素应用做到有样必采，送培养，不符扣2分 n抗生素应用、更改、停用必须有理由及记录，不 符扣2分 n手术应用抗生素不规范 扣2分，无剂量用法 扣1 分，使用、更改抗生素无记录一次 扣2分 n癌症病人是否化疗、放疗无记录或不具体 扣2 分 提示： n抗生素应用、更改、停用的理由必须有记录 n癌症病人化疗、放疗必须有记录 n医嘱要有具体药物剂型、用法（不能写盒 、 自理） n必须遵循医疗原则、规范 五、诊断正确性 总分4分 要求： n入院、出院诊断依据充分、诊断明确全面（2 分） n入院与出院诊断符合（0.5分） n术前与术后诊断符合（0.5分） n修正诊断、补充诊断（0.5分） n出院诊断意见的检查报告符合规范（0.5分） 扣分： n诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中 文与英文简称，违者扣1分 n主要诊断依据不充分，超扣5分 n诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充 诊断）缺一项扣2分，可累计超扣 n发现不真实记录报告一处超扣15分，可累计 超扣 n病历内容缺失或误归入一页扣10分，可累计 超扣 提示： n入院诊断依据要充分 六、书写基本要求 总分5分 要求： n字迹清楚、页面整洁、排序正确、页码标示 准确（2分） n错处用双划线改正，保持原有字迹并签名及 时间（1分） n医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确，有 医生签名（2分） 扣分： n不得粘贴、撕毁、涂改、发现一处 扣2分， 重要部分 扣10分，可累计超扣 n字迹潦草不清 酌情扣1-2分，页码未标 扣 0.5分 发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计 超扣 病历内容缺失或误归入，一页扣10分，可累计 超扣 提示： n字迹清楚，不能粘贴、撕毁、涂改尤其式重 要部位的涂改，主要部位（如“上”、“下”、“ 左”、“右”）不能涂改 n记录要真实、客观 n整份病历内容完整，不能缺页或误归入 n医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、医 生签名要规范 浙江省住院病历评分说明 1. 同病一年内再次入院的，既往史、个 人史、家族史可省略，其它同住院志。 2. 入院不足24h出院的，可写24h内入出 院记录（代入院