院内静脉血栓栓塞症的预防

病例一,2006年6月，中年男性患者，以“混合痔并大出血；中度贫血”入院治疗，腰麻下行混合痔环切术，术中输血，术后5天，夜间如厕时摔倒，伤后四肢瘫痪，诊断为“颈椎骨折；颈髓损伤并高位截瘫”，转至省级医院行内固定手术，在省级医院住院期间出现左下肢肿胀，诊断为“下肢深静脉血栓形成” ，建议患者置入下腔静脉滤网再行颈椎手术，患者因经济困难要求出院，转回我院治疗，患者认为他的不幸遭遇与我院厕所灯坏有直接关系，不赔钱就不出院。,病例二,2013年8月某顶级医院脊柱外科，68岁老年女性，因多节段腰椎间盘突出症住院手术治疗，手术顺利，术后3天查房时发现患者言语不清、口角歪斜，立即行颅脑CT检查考虑脑梗塞，积极治疗一周后症状好转出院。一个月内发生两例术后脑梗塞，都是腰椎手术后，且都是老年患者。,病例三,2015年5月，患者67岁女性，肥胖，重度脂肪肝，因“右股骨下段粉碎性骨折”在我科手术治疗。术后4天突然出现左小腿后侧肌痛伴肿胀，查D-二聚体10000ng/ml，双下肢静脉彩超示：左下肢深静脉血栓形成。术后5天开始间歇性发热，降钙素原75%下肢DVT(髂外下肢）-主要2.上肢DVT(锁骨下/颈内/上肢）-上肢 UEDVT占所有DVT约414%3.右心栓子-少见,PTE栓子来源-主要是DVT-但很多找不到！临床多是出现了肺栓塞才开始求因并诊断DVT,VTE的产生和形成与以下因素有关,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态,血管壁损伤,循环淤滞,1946年维柯氏三要素（Virchows triad）,危险因素来自骨科抗凝指南,静脉血栓形成的三要素：静脉损伤、静脉血流瘀滞及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。下面简述常见的危险因素：1骨科大手术：下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7-14 d的DVT发生率为40-60，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3-10.0。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。,2脊柱骨折和脊髓损伤： 脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38，PE发生率为5。创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。3骨盆、髋部和长骨骨折： 髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10降至0。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45，其中约13为症状性VTE。4多发性创伤： Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47，其中近端DVT为12。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40。,5恶性肿瘤： 恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高。6心力衰竭或呼吸衰竭： 心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究25-26显示级或级心力衰竭的患者中15一16容易发生VTE。7既往VTE病史： 既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。在一项1231例VTE患者的回顾性研究陋71中有19的患者至少有过一次VTE病史。8高龄： 许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增加1倍。值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。,9制动： Gibbst301在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15，而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80。Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60，相应对照组为7。卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险。10其他因素： 还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。 需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。Anderson和Spencer汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级，其中强危险因素(OR10)包括：骨折(髋部或大腿)、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤，中等危险因素(OR：29)包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤，弱危险因素(OR14分为高风险，DVT发生率为40.7。,RAPT评分,预防DVT形成的措施,基本预防措施物理预防措施药物预防措施,（一）、基本预防措施,1.手术操作规范， 减少静脉内膜损伤。2.规范使用止血带。3.术后抬高患肢，促进静脉回流。4.注重预防静脉血栓知识宣教， 指导早期康复锻炼。5.围手术期适度补液， 避免血液浓缩、脱水。,（二）、物理预防措施,足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速， 减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用（表2）。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。下列情况禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性 静脉炎；间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。,足底静脉泵（ VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS）等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。 下列情况禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性 静脉炎；间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（ VFP）,间歇充气压力泵,踝部、小腿、大腿分别为45、 40、30 mmHg梯度递减压力准确测量静脉再充盈时间增加血流速度240%促进前列腺素释放刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏,梯度压力弹力袜（GCS）不是丝袜，也不是护膝,明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg膝关节活动自如，透气性强 增加138%血流速度 防止血管过度扩张导致血管壁损坏DVT发生率减少50%,血流缓慢,血管壁损伤,高凝状态,需要注意压力梯度,1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏2. 加快血液流速血液淤滞,测量尺寸的重要性,10mm Hg,Pressure Relieving Panel in TED,Important,Important,Important,有创机械预防下腔静脉滤器能拦截3mm的栓子，需择期取出滤器),（三）、药物预防措施,直接凝血酶抑制剂达比加群比伐卢定间接Xa因子抑制剂磺达肝葵钠 直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班爱多沙班,肝素低分子肝素磺达肝素依诺肝素那屈肝素亭扎肝素 华法林,传统抗凝药物,新型抗凝药物,阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫,抗血小板药物,1普通肝素 可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已很少应用。使用时应高度重视以下问题：常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓事件和出血事件； 长期应用肝素可能会导致骨质疏松；治疗窗窄，有增加大出血发生的风险， 如应用后引起严重出血，则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救。,2、低分子肝素（ low molecular weight heparin，LMWH） 采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险。（言外之意：还是有切口血肿、较小出血风险的） 低分子肝素的特点：可根据体重调整剂量；较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好； 严重出血并发症少，较安全， 但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。,（延伸：关于低分子肝素） 肝素（UFH）首先从肝脏发现而得名，它也存在于肺、血管壁、肠粘膜等组织中，是动物体内一种天然抗凝血物质。现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取。低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量小于6000的肝素的总称。低分子肝素（LMWH）的活性/抗凝血活性的比值为1.5-4.0，而普通的肝素为1，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。半衰期较普通肝素长，大约为3.5小时。一般在6天左右达到临床稳定。常见的低分子肝素有：依诺肝素钠（克赛）、那曲肝素钙（速碧林）、达肝素（法安明）等。 低分子量肝素钙（那曲肝素（速碧林）与低分子量肝素钠（依诺肝素（克赛）的区别: 因为低分子量肝素钠在临床使用过程中发现皮下注射时容易引起皮下出血，而进行阳离子交换以后将低分子量肝素钠转化成低分子量肝素钙则可以避免或减少这一不良反应的发生率。皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。,LMWH具体用法： 1、急诊手术术后 12 h （留止痛泵的，应在硬膜外腔导管拔除后4 h） 皮下给予常规剂量低分子肝素。 2、择期手术患者：自入院之日开始综合预防。术前12 h停用低分子肝素。术后12 h（硬膜外腔导管拔除后4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素，疗程5-10天，尽早过渡到口服抗凝药，（骨科而言）药物预防总时间为10-35天。 3、不能用于肌肉注射，应皮下注射。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前、后外侧， 避开脐周，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折，应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。低分子肝素主要通过肾脏排泄，据肾功能调整用量。 （治疗持续时间：低分子肝素的使用时间不应超过10天。包括用抗VitK制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用。 速碧林说明书） LMWH不良反应： 出血是常见的并发症，表现为皮下出血，淤斑； 偶有血小板减少症、偶有血栓形成报道，故治疗期间应定期监测血小板计数； 过敏反应比较少见而且症状较轻，一般无需停药，可给予抗过敏药物。,权威共识低分子肝素是不同的,美国药品与食品管理局（FDA）1 “FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点，某一特定LMWH不能与其他LMWH互换”,美国胸内科医师学会（ACCP）2 “LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代”,国际血管医学联盟2006专家共识（ICS）3 “目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWH是不同的药物制剂。LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换是不合适的”,世界卫生组织（WHO）4 “本机构认为所有的LMWHs在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等 ”,1.The UAS Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;270:1672.2.Hirsh J, et al. Chest. 2004, 126: 188-203.3.Nicolaides AN, et al. Int Angiol, 2006, 25: 101-61.4.WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters, Geneva, Switzerland, 7-8 Sep, 1999.,3Xa因子抑制剂（口服） 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。Xa因子抑制剂可分为两种：直接Xa因子抑制剂，如：利伐沙班、阿哌沙班。阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性，药物及食物相互作用少。间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸gu钠针，安全性与依诺肝素相似。对于重度肾功能不全， 肌酐清除率 20 ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率15 ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。,4. 维生素K拮抗剂-华法林片 本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子、，从而发挥抗凝作用。华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓，华法林没有溶栓的作用。该药可降低VTE的发生风险， 但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（ INR） ，调整剂量控制INR在 2.0-2.5，INR3.0 会增加出血风险；易受许多药物及富含维生素K食物的影响；显效慢，半衰期长。需注意的是，如应用该药物，则在手术前20h必须使用。禁忌症较多，使用需谨慎，请详细阅读药品说明书。,华法林用法：仅口服有效，口服第一日0.5-20mg，次日起用维持量，每日2.5-7.5mg。半衰期长，给药5-7日后疗效才可稳定，维持量的足够与否务必观察5-7日后方能作定论。当凝血酶原时间已显著延长至正常2.5倍以上，或发生少量出血倾向时，应即减量或停用。出血严重者可静脉推注维生素K1 2.5-20mg，用量以能控制出血为准，必要时可给冷冻血浆沉淀物、全血、血浆或凝血酶原复合物。如需进行手术，可先静注维生素K1 50mg，但进行中枢神经系统及眼科手术前，应先停药。 （抗凝药物过度为华法林时注意用药重叠期：与肝素需要至少重叠应用5天，当INR达到2.5（2.0-3.0）时，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时，持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝。产后和哺乳期可以服用华法林。妊娠期间可以用肝素或低分子肝素治疗。-内科学8版）；（不建议在母乳喂养期间使用低分子肝素。妊娠期间，低分子肝素不太可能通过胎盘屏障，但不建议在妊娠期间使用本品，除非治疗益处超过可能的风险。速碧林说明书）,5. 抗血小板药物-阿司匹林肠溶片 主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。6.药物预防注意事项： 由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意事项及不良反应， 所以在应用时需参照说明书。 对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。,椎管内血肿虽然少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12 h、后2-4 h，使用抗凝药物会增加出血风险。硬膜外置管拔除的时机：若使用低分子肝素，应于末次给药18 h