儿科学第十章败血症 医学PPT

小儿败血症(septicemia or sepsis),定义,菌血症(bacteremia)： 细菌短暂入血，无中毒症状，血菌落100/ml败血症(septicemia or sepsis)： 病原菌（细菌、真菌）侵入血液、大量繁殖、释放毒素引起的全身感染性疾病毒血症(toxemia)：血内无菌，有中毒症状(毒素存在)脓毒败血症(septicopyemia)： 败血症伴多发性脓肿，若血培养阴性，为脓毒血症(pyemia),G球菌、G杆菌、厌氧菌、真菌新生儿：B族链球菌、肠道G杆菌、李司忒菌和肠道球菌属婴幼儿：流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌， 金葡菌、沙门氏菌，3月与新生儿相似免疫缺陷者：条件致病菌如凝固酶阴性葡萄球菌、 肠球菌、霉菌等无脾、镰状细胞病：肺炎链球菌、沙门氏菌肾病综合征：肺炎链球菌,病原体,病原菌毒力与数量外毒素、内毒素机体防御免疫功能年龄： 好发于新生儿、婴幼儿、老人入侵途径：皮肤病灶最多见（新生儿脐部粘膜）、呼吸道、 泌尿道、消化道、医源途径慢性疾病：肾病、肝硬化、血液病、结缔组织病、糖尿病、恶性肿瘤医源性因素：长期应用激素、广谱抗生素应用、各种侵入性检查,相关因素,原发感染灶：可不明显临床：年龄愈小，愈易得败血症，病情进展 越快， 病情重，病情重者常不出现发热血象：白分不高或降低迁徒病灶：多见,小儿败血症特点,分 型,定义：同一血培养中分离出一种以上致病菌起病：与基础疾病导致抵抗力低下有关患者：多见于病程长、或疾病的终末期,混合性(多菌性)败血症,发病机理,MOSF,迁徙病灶：心内膜炎、脑膜炎、静脉血栓等营养不良内环境紊乱：酸中毒等各系统并发症、后遗症,并发症,以强烈炎症为主的临床综合征 失控的全身炎症反应（多米诺效应，炎症因子瀑布式释放，Cascade） 发病因素：感染性：胰腺炎、败血症、病毒感染非感染性：缺血缺氧、再灌注损伤多发性创伤、出血性休克、应激事件免疫调节性器官损伤、外源性介质 结果：自身组织器官损伤,全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome-SIRS),有关SIRS的假说,炎症介质：巨噬细胞过度活化,炎性介质调节失控微循环缺氧及再灌注使组织炎性反应加重微循环障碍：微循环障碍与微聚物免疫复合物形成广泛自身破坏性炎症肠道屏障损伤：肠道菌繁殖与移行，内毒素释放,SIRS病理特征,过度的炎症反应免疫应答失控（防御自损,SIRS-CARS）细胞因子和炎症介质失控性释放循环不稳定早期高排低阻，晚期低排高阻组织氧传输障碍（Ca-vO2降低）持续高代谢高氧耗，BMR增高物质代谢紊乱：蛋白消耗，糖脂利用异常,SIRS与各种病因的相互关系,菌血症,真 菌,寄生虫,病毒,其他,感 染,脓 毒 症,S I R S,其 他,创 伤,烧 伤,胰腺炎,原则：早期、足量、规则、静脉及联合应用抗生素 清除感染病灶调节对机体有害的炎症反应清洁肠道，改善微循环卧床休息、补充营养、支持治疗,治 疗,感染性休克(septic shock),定 义,感染性休克：细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构成致病网络，机体由SIRS、严重败血症发展为MODS过程的急性循环衰竭，病死率40。多器官功能障碍(multiple organ dysfunction),G杆菌：临床最为多见(LPS)，冷休克 G球菌：暖休克常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管炎等、重症病毒性感染,主要原因,机制,微循环障碍免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质,机制 微循环障碍,微循环障碍、DIC,微血栓聚积,毛细血管血流缓慢,组织和细胞缺氧、酸中毒,血小板，内皮细胞 释放炎性介质 （5HT，His）,白细胞聚集 补体激活,血管内皮损伤血浆渗出炎症细胞浸润,组织广泛炎症线粒体功能损害细胞变性坏死,器官组织损伤功能障碍,内毒素,低血容量,应激反应,机制免疫炎症失控,INF IL-4 TNF IL-5 IL-2 IL-10,IL-1,PAF,Th-2,Th-1,IL-6,TNF,花生四烯酸,血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常,败血症综合征,感染性休克,Macrophage,T cell,LPS,Pathogens,Polyneuclear,Endotheline,NO synthase,肾血管收缩,机制神经内分泌体液,交感-肾上腺素,回心血量增加,冠状血管收缩,花生四烯酸,内脏血管收缩,ETNO,血管收缩,应激激素,垂体-肾上腺轴,前列腺素,血管,-内啡肽,内皮细胞,其他,儿茶酚胺,肠血管收缩,TXA2,PGI2,临床表现,休克代偿期：脏器低灌注尿量减少、血压不稳神经、呼吸、心血管、肾脏、皮肤高乳酸血症、低氧血症休克失代偿期：脏器功能不全皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈心肺、脑、SBP/DBP下降难治性休克：多脏器功能衰竭治疗困难、病死率极高,临床表现,多脏器功能不全综合征(MODS)速发型：原发性，直接导致迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、 继发感染等,临床表现MODS诊断,呼吸系统 心血管系统 神经系统 血液系统 肾脏系统 胃肠系统 肝脏系统,诊断,早认识、早诊断、早治疗脏器低灌注：神志、尿量、高乳酸血症、 低氧血症、难于解释的过度通气 面色苍白、难以解释