法医学ppt课件

法 医 学,机械性损伤,一、机械性损伤的概念,损伤(injury)：各种因素作用于人体引起组织或器官结构、功能或代谢的异常。 致伤物（weapon）：可导致人体组织损伤的各类有形物体。机械性损伤（mechanical injury）：由机械性暴力造成的机体的损伤。,第一节 概述,机械性损伤的分类,按致伤物 按损伤方式 按发生时间 钝器伤 自杀伤 生前伤锐器伤 他杀伤 濒死伤火器伤 意外伤 死后伤 造作伤,二、机械性损伤的形成机制,致伤物人体力,（一）影响机械力作用的物理学因素 致伤物质量 、速度、作用时间、作用面积、高度等。（二）人体组织器官的结构特性和反应性 组织结构、个体差异等。,三、机械性损伤的检查与记录,原 则仔细观察、准确描述依序检查、避免遗漏,检查与记录,全面、细致检查并记录（部位、数量）。记录合并症，特别是一过性功能障碍。公认的解剖学标志及标准单位描述。描述损伤的形态特征。客观记录手术所见，注意附属物或残留物并保存。可加绘简图、摄影或录像，标记损伤特征。,第二节 机械性损伤的基本形态,一、形态改变为主的损伤（一）擦伤（abrasion） 表面粗糙的致伤物与体表摩擦致表皮层或表皮层与部分真皮层剥脱和缺损，又称表皮剥脱。类型抓痕 scratches or finger nail abrasion擦痕 grazes or brush abrasion撞痕 impact or crushin abrasion压擦痕 friction or pressure abrasion,致伤物：钝器（粗糙）作用力：摩擦力形态所见：表皮剥脱,图3-1 擦伤示意图,（二）挫伤（contusion） 是以钝性致伤物作用于人体造成皮内或皮下血管破裂引起皮内出血或皮下出血为主要改变的闭合性损伤。 可伴有表皮剥脱、局部肿胀和炎症反应。 损伤的大小、形态及出血程度，因作用力大小及局部组织特点而异。 组织疏松，血管丰富，受力后血管易发生破裂、出血，出血量多、范围较广。皮下组织致密，组织间隙小，受力后皮下出血量少。,致伤物：钝器作用力：直接打击、撞击形态所见：皮内、皮下出血,图3-4 挫伤示意图,（三）创（wound） 是指由较大的暴力致皮肤全层和皮下组织如肌肉、血管、神经断裂、内脏器官被膜破裂。 致伤物：钝器、锐器及火器 形态学所见：皮肤全层裂开，组织间桥 创的构成：创缘、创腔、创角、创壁、创底、创口 根据致伤物分类：钝器创、锐器创、火器创,（四）骨折（fracture） 机械性暴力作用下，造成骨组织解剖结构的完整性和连续性的破坏。 分类： 根据皮肤软组织损伤程度：开放性、闭合性 根据骨折的严重程度和形态：线性骨折、凹陷性骨折、穿孔性骨折和粉碎性骨折 根据骨折的连续性：完全性、不完全性 根据外力作用方式和形成机制：直接骨折、间接骨折,（六）肢体离断（amputation） 巨大暴力作用使人体躯干、四肢遭受到严重的破坏和离断。,形成原因：交通事故、爆炸、建筑物倒塌、高坠等巨大暴力形态所见：躯干/肢体破坏/离断,图3-13 肢体离断伤,二、功能改变为主的损伤 引起重要生理功能急剧的、致命性变化为主的损伤，而无明显的形态学改变。,（一）神经源性休克（neurogenic shock） 机体某些部位的神经末梢对机械性暴力的作用非常敏感，受到打击时，可引起严重的反射性自主神经功能紊乱，出现休克并可迅速死亡。 人体的太阳神经丛、喉返神经分布区、颈动脉窦区、外阴部和肛门直肠部等为敏感区，受到暴力作用易出现神经源性休克，故这些部位又称“触发区”（trigger regions）。,（二）震荡伤（concussive injury）形成原因：猛烈的变速性外力作用于头部、上颈部或心前区而引起的脑震荡、脊髓震荡、心脏震荡和肺震荡。形态学改变：较轻微，仅见散在的小灶性出血，神经纤维或心肌纤维牵拉性损伤，间质淤血、水肿。震荡伤可影响神经生命中枢的活动或心肌电生理活动，引起神经源性休克、心源性休克或心跳骤停，导致死亡。,第三节 机械性损伤的类型,一、钝器伤二、锐器伤三、火器伤,一、钝器伤（blunt instrument injury）,钝器：无锋利刃缘和尖端的物体。钝器伤：钝器造成的损伤。致伤方式：摩擦、击打、挤压、碰撞等。钝器伤的共性：多种损伤并存，表里不一（外轻内重/或外重内轻）。,（一）徒手伤（bare-hands injury）以手、足和身体等部位作为致伤物造成的损伤，损伤严重程度不一。影响因素：拳击或足踢伤的程度与速度、加害者的体力、着力的部位以及受害者体位、体格等。,（二）咬伤（bite wound） 由人或动物的上、下齿列在人体上咬合造成的损伤。形态改变：受害人的皮肤上形成两列相对的弧形挫伤，常伴有表皮剥脱。其形态可反应上、下牙列的咬合特征。咬合力强大时，可将耳廓、鼻尖、舌头或乳头咬下。创缘有齿列特征。咬伤常发生于斗殴时；有时与性犯罪有关。 咬伤后易发生感染。动物咬伤：如鼠类、蚂蚁；水中尸体可遭受鱼类、螅类的咬伤。,（三）棍棒伤（stick injury） 以棍棒或条形硬物等致伤物打击人体造成的损伤。,常见形态改变：多样 -长条挫伤，伴有擦伤 -挫裂创 -骨折或内脏破裂,竹打中空（铁轨样挫伤,tramline or railway line bruise）：棍棒打击在躯于、肢体等皮下组织较厚部位，形成中间苍白、两边平行的条状镶边形挫伤带。 形成原因：打击瞬间使着力区皮肤血管突然压闭，血液向两边分流，两侧血管内压剧增，局部组织变形移动牵扯两边血管，造成血管破裂出血。,捅创（poking wound，blunt penetrating injury）：用钝性细长的棍棒插入人体造成的创伤。捅创属特殊类型挫裂创，创口不规则，伴擦伤、挫伤，可造成不同程度的内脏器官损伤。 经腹壁捅入腹腔，亦有由阴道或肛门捅入盆腔或腹腔者。,（四）砖石伤（brick-stone injury） 由砖石打击人体形成的损伤。砖块伤是由砖块的平面或棱边、棱角打击所造成的损伤 1.多为贴近击打或投掷，常伤及头面部。 2.由于不同打击面造成的损伤，形态复杂。 3.遗留在创腔内的砖屑、灰沙，助于推断和认定致伤物。,石头伤常由山石和鹅卵石造成 1.山石表面凹凸不平，损伤形态复杂。 2.严重程度不一 轻者挫伤，重者挫裂创，并伴有骨折。 3.损伤形态取决于山石块的形态和打击面，多不规则。砖石伤多见于他杀或灾害事故,（五）挤压伤（crash injury） 由巨大或沉重的物体压迫或撞击机体而造成皮肤和深部组织的广泛损伤。致伤原因：交通事故、矿井垮塌或地震所致房屋倒塌等灾害事故，也可见于长时间的拷打。形态改变：程度不一，形态各异。 1.皮肤有擦伤、挫伤、挫裂创。 2.皮下可有大面积肌肉和软组织缺血、变性、坏死。 3.重度颅脑及重要内脏器官损伤或骨折甚至肢体断裂。,挤压综合征（crush syndrome）：大面积软组织挫伤，血浆大量渗出，有效循环血量减少，损伤的肌肉细胞释放大量肌红蛋白入血，以及红细胞破坏后血红蛋白进入血浆，经肾小球过滤后在肾小管特别是远曲小管内形成管型，远曲小管上皮细胞坏死，伴炎症细胞浸润，故亦称低部肾单位肾病。挫伤的软组织产生多种毒性代谢产物，同时因肾小管阻塞，导致急性肾功能衰竭和创伤性休克。,损伤特点： 1.內轻外重，多种损伤并存，一次外力作用形成。 2.广泛而严重（除着力处，远离部位损伤可更严重，如足部、臀部着地时），外力作用的方向或方式是一致的。 3.损伤分布有一定的特征性。 4.多发性肋骨或四肢长骨骨折，甚至肢体横断，非一般人力用工具打击可形成。 5.四肢骨折处或肝脾破裂出血较少，易被疑为死后形成。坠落伤多见于自杀或意外事故。,二、锐器伤（sharp instrument injury）,锐器：具有锋利的刃口或尖端的器具。锐器伤：锐器通过切、砍、刺、剪等方式造成人体皮肤及深部组织器官的损伤。锐器伤的分类：切创、砍创、刺创及剪创。,锐器伤的共性： 1.创角锐、创缘齐、创壁平、创底深。 2.创口哆开，形态与皮纹走形有关。 3.创缘伴或不伴擦伤。 4.创腔内无组织间桥。 5.常伤及深部的组织和器官。,（一）切创（incised wound） 用具有锋利刃缘的锐器，压迫皮肤同时沿刃口的长轴方向移动，切割皮肤及皮下组织而形成的创。切创的特点： 1.创口长、创腔浅 2.创缘平、创角锐 3.有拖刀、无间桥 4.无擦伤切器多轻薄，多见自杀。,图3-23 左腕部掌侧切创,（三）刺创（stab wound） 用具有锋利的尖端的锐器沿纵轴方向刺入机体所致的损伤。由刺入口、刺创管和刺出口组成。刺创分类：贯通性刺创和盲管刺创，后者多见刺创特点： 1.口小、腔深，无组织间桥。 2.常伤及内部器官或大血管而危及生命。 3.刺入口的形状有助于推断刺器类型。他杀多见。,三、火器伤（firearm injury） 由火器引起火药引爆所致的人体损伤。,分类： 枪弹伤（bullet wound） 爆炸伤（explosion injury）,（一）枪弹伤,分类1.按枪的种类分 膛线枪枪弹创、滑膛枪枪弹创。2.按射击距离分 接触枪创、近距离枪创、中距离枪创、远距离枪创。3.按穿透机体的情况分 贯通性枪弹创 、盲管枪弹创、擦过性枪弹创（沟状枪弹创）、回旋枪弹创。,图3-39 枪弹伤示意图,图3-40 烟晕及火药颗粒形成示意图,图3-41 射入口形态示意图,射入口（entrance of bullet）： 因射击距离、组织特性不同而各异。 创口：组织缺损、创缘内陷、火药颗粒 创周：挫伤轮（contusion collar）、污垢轮（grease collar）、火药烟晕枪口印痕：接触或极近距离射击时，枪口冲出的高压气体进入皮下，局部皮肤或衣服上可形成枪口的印痕推断枪支类型。,散弹创（shotgun wound）：由猎枪或土制枪弹丸所造成的枪弹创。,散弹创特点： 1.伤口多，范围广 2.能量低，较表浅 3.形态及分布与射击距离、枪支性能、火药种类和弹丸性质有关,（二）爆炸伤（explosion injury） 由易燃易爆品爆炸所致的人体复合性损伤。,爆炸物引爆时，瞬间释放出巨大的能量和高温，并迅速由爆炸中心向四周传播，形成一种超音速的高压波，称冲击波（blast wave）。破坏及意外事故多见。,爆炸伤的形态1.炸碎伤 处于或接近爆炸中心的人体可全部或部分炸碎。2.抛出物所致损伤 由装盛炸药或雷管的金属碎片或其他异物抛出时造成人体损伤分布特点。3.冲击波损伤（blast wave injury） 外轻内重。4.烧灼伤 爆炸时火焰所及的范围可引起不同程度烧灼伤分布特点。5.其他损伤。,第四节 特殊类型的损伤,一、交通损伤二、颅脑损伤,一、交通损伤transportation injury,道路交通损伤injuries in road traffic accidents,行人损伤示意图,图3-56 行人后侧被机动车撞击后仰摔跌,图3-57 行人后侧被机动车撞击前倾跌地,图3-58 行人侧面被机动车撞击向对侧摔跌,行人损伤：汽车碰撞人体所造成的损伤。 其形态及严重程度与车的速度、种类、碰撞时人体姿势和接触部位，以及车轮与人行走方向有关。,行人常见损伤有：(1)撞击伤(impact injury)：汽车的某一部分直接撞击人体所致的损伤。表现为擦伤、挫伤、撕裂创、内脏破裂和骨折等。 保险杠损伤(bumper injury)：典型胫骨骨折呈楔状，其尖端示车轮行驶方向。,(2)摔跌伤(injury sustained by falling)：人体被车轮撞倒或抛起后又摔下与地面相撞形成的损伤。(3)碾压伤(injury due to run-over by a car)：汽车轮胎碾过人体所致的损伤。(4)伸展创(extension wound)：皮肤组织受到极大的牵拉，当牵拉力超过皮肤的抗拉极限时，皮肤沿皮纹裂开形成浅小的撕裂创。多发生在人体四肢与躯干相连部位。(5)拖擦伤(injury sustained by dragging)：被撞击者衣物被车辆挂住，受害人的身体在地面拖拉形成的损伤。,车内人员损伤：人体与车内相应部件的碰撞、摔跌、砸压和挤压等所造成的损伤。,车内人员损伤表现与人体在车内位置有关。 如车内人员被抛出车外时，可造成摔跌伤和碾压伤。,图3-63 车内人员损伤（驾驶员），形成方向盘损伤及直撞伤,驾驶员损伤示意图,车内人员常见损伤有：(1)驾驶盘损伤(steering wheel injury)：驾驶员前胸部被方向盘撞击、挤压造成的损伤。擦伤、挫伤、肋骨多发性骨折、胸廓变形以及严重的心、肺和大血管的损伤。(2)撞击引起的损伤与挡风玻璃、部件等撞击造成头面部损伤、四肢骨折等。(3)安全带造成的损伤判断车内位置。,(4)挥鞭伤(whiplash injury)：交通事故时，由于车体和车内人员的骤然加速或减速以及头部的惯性作用，使颈部前后过屈或过伸，导致颈椎、颈髓及脑组织遭受牵拉、扭转、断离及压迫，造成颈椎半脱位、颈髓受压或挫伤。 多发生于第 56颈椎，其次为第1颈椎。(5)摔跌伤：大巴士或公交车车内人员交通事故时摔跌致伤。(6)其他：挤压伤、烧伤等。,（二）颅骨骨折,颅盖骨骨折：线性骨折（fissured fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture） 孔状骨折（penetrated fracture） 粉碎性骨折（comminuted fracture） 崩裂性骨折（bursting fracture） 颅底骨折（fracture of base of skull）,（三）颅内出血,图3-75 颅内出血示意图,硬脑膜下出血,硬脑膜外出血,脑室积血,脑内出血,蛛网膜下腔出血,外伤性硬脑膜外出血（traumatic extradural hemorrhage）,特点：颅骨与硬脑膜之间的血管破裂出血。暴力直接作用多见。动脉破裂多见，出血快但较局限。颞部最多见，额顶部次之。,外伤性硬脑膜下出血（traumatic subdural hemorrhage）,分类急性硬脑膜下出血（14天），老年人多见特点可在着力对侧出现静脉破裂出血，出血较慢但较弥漫广泛颞顶部最多见,外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage）,特点蛛网膜及脑沟中的血管破裂出血可发生在被打击的局部；也可发生在被打击对侧出血量较大，呈弥漫分布常伴有颅骨骨折、脑挫伤或其他颅内出血,图3-80 右额顶颞部蛛网膜下腔出血,（四）脑组织损伤,弥散性轴索损伤脑挫伤脑挫裂伤脑震荡,弥散性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）,发生原因：交通事故、高坠临床表现：持续性昏迷，并伴有脑干受压病征损伤特点：可单独发生，也可伴发各种颅脑损伤 以白质广泛变性为特征 早期无明显改变，但可见散在小灶性出血 轴索断裂后形成的收缩球是其特征,脑挫伤（cerebral contusion）：外力冲击头颅而造成的脑组织出血坏死。,分类：冲击伤（coup injury）：受力冲击侧脑组织形成的挫伤。对冲伤（contrecoup injury）：受力冲击的对侧脑组织形成的挫伤。中间性脑挫伤（intermediate coup injury,inner brain injury）：着力部位与对冲部位之间的脑组织发生的挫伤。,脑挫伤示意图,图3-81 加速运动致额部脑冲击伤,图3-82 减速运动枕部着地，额叶、颞叶对冲伤,脑震荡（cerebral concussion）：外力致头部受伤后，即刻引起脑功能障碍，而无明显的器质性改变。,特点：头部受伤后，即刻引起脑功能障碍无明显的器质性改变可有逆行性遗忘/顺行性遗忘脑震荡无合并症者死亡罕见损伤机制：脑干网状结构功能障碍。,脑震荡的诊断：头部外伤史一过性意识丧失神经系统检查，排除器质性病变存在逆行或顺行性遗忘,第五节 机械性损伤的法医学鉴定,一、死亡原因的确定二、生前伤和死后伤的鉴别三、损伤时间的推断四、致伤物的推断五、死亡方式的判断,一、死亡原因的确定,原发性直接致死的外伤，死亡发生迅速继发性损伤基础并/继发其他致死的损伤或病症,（一）原发性外伤死因 直接导致死亡的损伤，死亡发生迅速，不通过其他因素。,生命重要器官的严重损伤（脑、心、肺、肝、肾）出血（短时间大失血/特殊部位出血颅内、心包）原发性休克震荡：严重脑震荡、心脏震荡、延髓震荡,（二）外伤后继发性死因 损伤后因继发合并症造成死亡，一般都不在损伤后立即发生，而是在损伤后几天或几