呼吸力学的监测

床旁呼吸力学监测,广东省人民医院人民医院 龙怡 2014-07-11,机械通气,机械通气支持的过程及目的是改变肺容量，通过一定的气体流量及压力输送到病人的气道增加肺容量。机械通气的基本原理遵循了流体力学的原则气体在一个特定环境中运动用流体力学的原则去研究可以用上述三个参数来描述，因为流量参数中包含了时间的概念，所以描述呼吸机送气、气体在呼吸管路中的运动、病人气道和肺组织对送入气体的反应涉及上述四个参数既压力（P）、容量（V）、流量（F）和时间（t）。,呼吸道,管道 + 气囊的模型气道 (管子)肺泡 (气囊),容量变化,时间,正压通气,气流增加,压力差,吸气,机械通气,自主呼吸,Pressure,Time,肺泡内压力变化,呼吸力学监测,气道压力(Pressure)吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)呼气末正压(PEEP)气流流速(Flow)吸气流速呼气流速气体容积(Volume),顺应性(Compliance)呼吸系统顺应性肺顺应性胸廓顺应性气道阻力(Resistance)吸气阻力呼气阻力呼吸功(WOB),气道压力的组成,A (PAW),B (PALV),流量 x 气道阻力,容积/顺应性+PEEP,影响气道峰压的主要因素：PEEP、容积、流速,气道压力,time,Pressure,PEEP,PIP,Pplat,肺泡膨胀 (recoil) 压力差 (Pdis),呼吸系统顺应性,动态顺应性 Crs, dyn =,肺动态顺应性： 定义正常呼吸呼气终末，声门关闭瞬间（呼吸机上相当于pause阶段）的潮气量与平台压（Paw）的比值。 正常值：75ml/cmH2O,临床极少应用,肺静态顺应性：危重病人测定困难，但常用 定义肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度，是衡量肺弹性程度的静态指标。,静态顺应性Crs, st =,呼吸系统顺应性,无肺部疾患气管插管者： 50 - 70 ml/mmHg,正常情况下，随Vt 或 PEEP 肺顺应性，达一程度后随Vt、PEEP肺顺应性反而，其最高肺顺应性值反映了肺最适充盈状态。 肺顺应性下降 最主要和始动的原因是肺含水量，表面活性物质，并导致功能残气量，潮充量。,呼吸系统顺应性,导致顺应性下降的原因肺实质改变ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化表面活性物质功能障碍ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸肺容量减少气胸, 膈肌抬高,呼吸系统顺应性,顺应性增加自然衰老肺气肿.,呼吸系统顺应性,C = V / P,P,V,t,t,Vt,Pplat PEEP,PIP PEEP,气道阻力,R = P / flow,Pin,Pout,flow,R,气道阻力的分布,主要存在于大气道 尤其 是中等大小的气道（如，叶段支气管） 小气道 (直径 2 mm)仅仅占总气道阻力的 20 %该阻力增加可以预示众多问题的出现用力呼气流速（FEF25-75 ）的推测是敏感的,气道阻力,新生儿30 - 50 mmHg/L/sec婴儿20 - 30 mmHg/L/sec儿童 20 mmHg/L/sec成人 2 - 4 mmHg/L/sec,气道阻力,导致气道阻力增加的原因分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄,压力-容积曲线(P-V曲线),反映顺应性完全抑止自主呼吸，选择方波 以FRC为基点，肺泡压力变化为横坐标，肺容量变化为纵坐标的关系曲线，二个平段，二个拐点 确定低位拐点(LIP)和高位拐点(UIP), LIP反映陷闭肺泡扩张，是选择PEEP的参考，一般为8-12 cmH2O ，在LIP以下，肺循环阻力显著增加，一旦达到LIP后肺 循环阻力下降。 UIP则反映胸肺的最大弹性扩张程度，有助于指导通气参数，机械通气时高压应低于UIP，如超过，易引起气压伤和抑制循环功能。, UIP相当肺容量占肺总量的85%-90% 和跨肺压35-50 cmH2O 的位置。机械通气时相当于35 cmH2O平台压，吸气末肺容积 20 ml/kg的水平。 平台压35 cmH2O为临界点。在应用PEEP时，特别是开放肺，高PEEP时，其与峰压之压差不能 在 20 cmH2O以内。,容积-时间波、压力-时间波、流速-时间波,容积-时间波、压力-时间波、流速时间波,顺应性减少,Time (sec),Paw (cm H2O),正常PPlat(正常顺应性),增加 PPlat(降低顺应性),正常,PIP,压力-时间曲线,肺顺应性变化与P-V环,Volume (mL),预设 PIP,Paw (cm H2O),顺应性增加正常降低,Pressure Targeted Ventilation,潮气量水平,Paw (cm H2O),正常平台压(正常顺应性),峰压增加,Increased PTA(增加气道阻力),气道阻力增加,压力-时间曲线,反映气道阻力的变化：以FRC为基点，流量变化为纵坐标，肺容积变化为横坐标。,流速-容积曲线,流速-容积曲线,气道阻力增加,吸气相,呼气相,Volume (ml),Flow (L/min),呼气流速峰值下降,正常曲线异常曲线,“杓状凹陷” 图形,容量时间曲线,吸气,呼气,Time (sec),Volume (ml),TI,临床意义：肺内气体陷闭呼吸回路漏气,压力时间曲线,吸气,呼气,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,流速时间曲线,加速波,减速波,正弦波,方波,压力-容量环,控制呼吸,辅助呼吸,自主呼吸,Vol (ml),Paw (cm H2O),I: 吸气期E: 呼气期,I,E,E,E,I,I,Air Leak 漏气,Volume (ml),Time (sec),Air Leak 漏气,Volume (ml),Pressure (cm H2O),Air Leak,Air Leak 漏气,吸气,呼气,Volume (ml),Flow (L/min),漏气量 mL,正常异常,肺过度膨胀（P-V曲线）,