腰腿痛全科

腰腿痛、关节痛的鉴别诊断及治疗,全科医师培训,1,腰腿痛与颈肩痛,腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的症状，其病因复杂，以损伤为多。根据国内部分厂矿调查约占22%，腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢痛、马尾神经症状。颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或双侧上肢痛、颈脊髓损害症状。引起腰腿痛与颈肩痛的疾病种类繁多，临床表现多样化，应引起注意。,2,腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可包括在内。腰腿痛病因复杂，与运动系统有直接关系者以损伤和退行性变最为多见，其中以腰椎间盘突出症最具代表性。颈肩痛的病因与腰腿痛相似。发生颈间痛的疾病较多，老年性退行性变是颈肩痛的重要原因，主要以颈椎病为主。以下重点叙述腰椎间盘突出症及颈椎病。,3,腰椎间盘突出症,概述：腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰45、腰5骶1间隙发病率最高，约占90%96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%22%。,4,1、腰椎间盘突出症常见于2050岁患者，男女之比为46：1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰劳动或突然扭腰动作中。 2、腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激、经窦椎神经而产生下腰感应痛，有时亦影响到臀部。,诊断要点,5,3、坐骨神经痛 绝大多数患者是腰45、腰5骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发病率达97%左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。另有不足5%的患者可发生高位腰椎间盘突出（腰23、腰34），引起股神经痛。在检查病人时应注意此种情况。,6,4、马尾神经受压 向正后方突出的髓核或脱出、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率0.8%24.4%。 5、主要临床体征 （1）腰椎侧突：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。 （2）腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最为明显。,7,（3）压痛点：89%患者在病变间隙的棘突间有压痛点，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。（4）直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧、伸膝，被动抬高患肢.常常在患肢抬高到60以内即出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。,8,（5）神经系统表现： 1）感觉异常：80%患者有感觉异常。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。 2）肌力下降：腰5神经根受累时，踝及拇趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及跖屈力减弱。,9,6、鉴别诊断 由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。应注意与腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、第三腰椎横突综合征及脊柱滑脱等疾病鉴别。当病人有神经症状时还要与神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症、梨状肌综合征等疾病相鉴别。,10,处理要点1、非手术治疗 腰椎间盘突出症中约80%的病人可经非手术疗法得到缓解或治愈。（1）绝对卧床休息：尽可能做到大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好效果。（2）持续牵引：牵引重量根据个体差异在715kg之间。也可以使用间断牵引方法，每日2次，每次12小时。但效果不如前者。（3）理疗和推拿、按摩。 (4）皮质类固醇硬膜外注射。,11,2、手术治疗 经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者，可考虑行髓核摘除术。健康指导1、对于长期从事体力劳动的人群以及专业从事体育工作的人员，应注意对腰部的保护，在进行劳动和体育运动时，应做一些前期的准备，尽可能避免对腰部的突然受力。2、在有条件的情况下应经常进行一些体育锻炼，保持腰部的良好状态，对从事体力劳动的人员十分重要。,12,颈 椎 病,概述颈椎病是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。由于颈椎病临床表现多样化，故其分型方法也不尽相同。根据脊髓、神经、血管受到刺激或压迫而表现的一系列症状、体征，分为：神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病、椎动脉型颈椎病等四种基本类型。,13,诊断要点1、神经根型颈椎病 颈椎病中神经根型发病率最高，占50%60%。是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、刺激或压迫神经所致。临床上多为颈肩痛，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮肤上。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指活动不灵活。检查可见颈部肌痉挛，故头喜欢偏向患侧。,14,患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉试验阳性，压颈试验阳性。X线平片显示颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，锥体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT、MR1可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。,15,2、脊髓型颈椎病 约占颈椎病的10%15%。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、锥体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自上而下的上运动神经元性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方，而出现不同类型的脊髓损害。X线平片表现与神经根型相似。脊髓造影、CT、MR1可显示脊髓受压情况。,16,3、交感型颈椎病 本病的发病机制尚不太清楚。主要表现交感神经兴奋或抑制症状。 （1）交感神经兴奋症状：如头痛或偏头痛，头晕特别在头转动时加重，有时伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及四肢出汗以及耳鸣、听力下降，发音障碍等。,17,（2）交感神经抑制症状：主要表现为头晕,眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。X线、CT、MRI等检查结果与神经根型颈椎病相似。4、椎动脉型颈椎病 主要临床表现为：（1）头晕：为本病的主要症状。头部转动时可诱发或加重。（2）头痛：由椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部。,18,（3）视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。（4）瘁倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，例地后再站起时即可继续正常活动。（5）其他：还可有不同程度运动及感觉障碍。5、鉴别诊断 由于以上各种颈椎病的临床表现不尽相同，鉴别诊断所涉及的疾病也较多，故仅与主要疾病相鉴别。,19,(1)神经根型颈椎病主要与肩周炎和腕管综合征及胸出口综合征鉴别。（2）脊髓型颈椎病应与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致的脊髓压迫症相鉴别，同时还应与后纵韧带骨化所引起的脊髓压迫症状相鉴别。（3）椎动脉型和交感神经型颈椎病首先应与可能引起眩晕的疾病相鉴别，如：梅尼埃综合征、药物性内耳前庭损害、眼源性眩晕等。还应与冠状动脉供血不足所引起的症状鉴别。,20,处理要点1、非手术治疗（1）颈牵引：使用于脊髓型颈椎病以外的各型颈椎病。牵引重量26kg，每日数次，每次1小时。如无不适者，可行持续牵引，每日68小时，2周为一疗程。（2）颈托和围领：主要限制颈部过度活动。（3）推拿按摩：除脊髓型以外的早期颈椎病可减轻肌痉挛，改善局部血循环。应注意手法轻柔，否则会增加损伤。,21,（4）理疗:可加速炎性水肿消退和松驰肌肉的作用。（5）药物治疗：目前尚无颈椎病的特效药物，一般使用非甾体抗炎药对症治疗。2、手术治疗 诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效或脊髓压迫症状渐进性加重，影响工作和生活者。,22,健康指导1、从事办公室工作的人员，由于低头工作，颈部长期处于一种姿势，易导致颈部劳