过敏性鼻炎的治疗应以患者为中心的个性化治疗

过敏性鼻炎的治疗应以患者为中心的个性化治疗,1,应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每位患者作出体现他价值和取向的方案。决策辅助可用来帮助患者做出符合他们的临床价值和取向的决定,2,诊断,典型的临床症状皮肤点刺试验（SPT）：假阳性，假阴性血清特异性IgE检测：sIgE是国际金标准，敏感性不如SPT。SPT与血清sIgE的阳性或阴性可与临床症状不完全一致，需要综合判断。,3,局部变应性鼻炎,local allergic rhinitis 又称 entopy典型的AR病史，SPT和血清sIgE检查阴性，鼻腔变应原激发试验阳性和（或）鼻腔局部存在sIgE,刘争，李华斌，崔永华。局部变应性鼻炎。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,11,962-964,4,5,locate AR classic AR,6,One Airway, One Disease,过敏性鼻炎与哮喘,7,哮喘患者伴有过敏性鼻炎的大约80%,单纯哮喘,单纯过敏性鼻炎,过敏性鼻炎+ 哮喘,Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.,过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率高达20-40%,8,诊疗流程,9,抗组胺药物,作用机制：竞争性结合H1受体，阻断组胺的作用。第二代抗组胺药物中枢镇静作用少，且无抗胆碱能作用有条件使用第二代药物的条件下不推荐使用第一代药物。避免使用有心脏毒性的第二代药物：特非那丁、阿司米唑等不宜合并使用一种药和它的衍生物，基本化学结构相似的抗组胺药注意药物间的协同作用,10,Clin Exp Immunol. 2009,具有强大的抗炎作用，广泛的抑制变态反应炎性过程；是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物；可以控制大多数变应性鼻炎患者的鼻部症状，并且对眼部和支气管症状也有一定的缓解作用；根据患者的症状和疗效，选择最适合的鼻用糖皮质激素,鼻用糖皮质激素,青少年和3 至11 岁儿童儿童季节性或常年性鼻炎首选内舒拿,11,ARIA指南2008版,通过与靶细胞膜上相应受体相结合才可发挥拮抗白三烯的生物学效应；,促进炎性细胞尤其是嗜酸性粒细胞聚集；增加血管通透性；促进黏膜分泌渗出；刺激气道平滑肌收缩；引起气道高反应性和气道重塑。,白三烯拮抗剂,12,为什么变应性鼻炎患者需要白三烯受体拮抗剂,根据气道炎症的“双通道学说” 引起气道炎症的炎症介质可分为两类：一类对激素敏感，应用激素可以有效抑制；另一类是以白三烯为代表的炎症介质，只有用白三烯调节剂才能抑制。激素与白三烯调节剂是两类作用机制不同的抑制气道炎症的治疗手段。白三烯受体拮抗剂适用于治疗变应性鼻炎和哮喘；白三烯受体拮抗剂更适用于治疗鼻塞症状明显的变应性鼻炎；白三烯拮抗剂对儿童患者尤其适用：耐受性好；安全；,13,特异性免疫治疗,皮下注射特异性免疫治疗（SCIT）舌下含服特异性免疫治疗（SLIT）主要针对尘螨过敏的患者安全性依从性最佳剂量和疗程的确定有一些患者不适合,14,问题,ARIA08：即便是使用了目前的治疗手段，也并非所有的变应性鼻炎患者获得了理想的疗效；从临床研究来看，许多症状得到改善的患者其实仍然存在症状；大约20%左右的重度过敏性鼻炎的患者没有得到控制。,15,现今变应性鼻炎的特点：混合型为主，疾病程度趋向严重。,问题,16,诊断错误缺乏对症性治疗用药量不足：用药依从性差：激素恐惧如何提升鼻用激素的鼻腔分布鼻腔解剖结构阻挡鼻腔病变的阻挡药物性鼻炎喷鼻方法错误减充血剂的使用经鼻雾化吸入激素抵抗或敏感性降低,AR未控制的相关因素,17,个性化治疗,韩德民院士在兰州会议的发言：对于过敏性鼻炎的用药问题，应该突出个性化的原则，现在治疗过敏性鼻炎的方法很多，每一种方法都有其适用范围，不要指望每一个病人都使用一种方法治好，也不要将每