两例缺血性卒中的急救

生死竞速两例缺血性卒中的急救故事,福建省立医院神经内科詹自雄,1,Case1：病 史,李*,男，62岁，以“反复发作性右肢无力、言语不能2小时”为主诉于2016-02-12-11:30入院。 现病史：缘于入院前2小时无明显诱因突发右侧肢体无力，无法站立，右上肢无法抬举，伴言语不能，不能理解他人言语，口角向左歪，家属予含服“拜阿司匹林500mg”，约10分钟后上述症状完全缓解，遂于1小时前（10:30）急诊我院，测血压150/70mmHg，测末梢血糖7.2mmol/L，考虑“短暂性脑缺血发作可能”，予急查头颅平扫，但未按医嘱行头颅平扫，自行来到病房。查体过程中再发右侧肢体无力、无法活动，言语不能，症状性质同前，持续约半小时缓解。 既往史：“高血压病”20年；“2型糖尿病”20年。 10年前曾患“急性心肌梗死”。 2个月前因“尿痛、血尿”就诊我院泌尿外科，诊断为“前列腺增生、膀胱尿路上皮乳头状瘤样增生”，行“经尿道膀胱肿瘤电切+前列腺电切术”，术后一度血尿，治疗后好转。吸烟2包/日40年。,2,case1,入院查体： T:36.9、P:76次分、R:21次分、BP:171100mmHg、BP：166/95mmHg(右）。双侧颈动脉、椎动脉、眼动脉、锁骨下动脉听诊未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，无湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统体征：神志清楚，混合性失语；右侧鼻唇沟变浅。右侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌0级；左侧肢体肌张力正常，肌力5级；右侧巴彬斯基征阳性。NIHSS评分 18分 入院主要诊断：1.急性缺血性脑血管病，2.HBP ， 3.DM2,3,Essen卒中危险评分（ESRS）,JNNP 2008,4,ABCD2评分=6分，高危，7d内发生脑梗死的风险11%-24%,5,CISS中国缺血性卒中亚型,血检测未果！颅脑CT未查！,6,2014年AHA/ASA指南抗血小板治疗意见主要针对两类人群进行推荐更新,Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024,7,8,治 疗,清除舌下部分阿司匹林口服波立维300mg、立普妥40mg羟乙基淀粉 500ml,9,颅脑CT平扫（2016-02-12）,10,12：25再发右侧肢体无力、无法活动，言语不能，伴神志嗜睡。NIHSS 19分,11,溶栓前相关检查,血压：150-160/80-95mmHg血常规：正常血凝系列：正常急诊全套：正常随机血糖：正常肌钙蛋白I：正常。心电图：1、窦性心律，2、左心室肥大,12,纠 结 ：溶？不溶？,500mg阿司匹林 and 300mg波立维 ！2个月前 “血尿”、“经尿道膀胱肿瘤电切+前列腺电切术”！TIA或轻型卒中溶不溶？,13,14,15,溶 栓,溶栓开始时间：12:51，ONT 206min，DNT 141min体重：70Kg溶栓药种类：阿替普酶溶栓药总剂量：63mg静脉推注：6.3 mg静脉微量泵：56.7mg，50mg/h泵入,16,溶 栓 过 程,13:45 神志清楚，部分运动性失语，右肢肌力5-级，右肢痛觉减退，右侧鼻唇沟浅。NIHSS评分 3分牙龈出血，继续泵完。,17,一路惊心,18,次日评估,神志清楚，言语流利，对答切题，右肢肌力5级，右侧鼻唇沟浅。NIHSS评分 1分复查颅脑CT未见高密度。,19,颅脑CT平扫（2016-02-13）,20,辅助检查,血常规：WBC 8.7109/L，RBC 5.16 1012/L， PLT 194109/L，HB 156g/L血凝：纤维蛋白原 3.5g/L肌钙蛋白I定量、BNP正常。甘油三酯 1.49mmol/l，总胆固醇 5.32mmol/l，高密度脂蛋白 1.0mmol/l，低密度脂蛋白 3.94mmol/lHbAlc 6.1%。Hs-CRP 3.1mg/L 心脏彩超：1、主动脉瓣回声增强伴反流+；2、左室舒张功能降低。,21,颅脑MRI（2016-02-14）,22,颅脑CTA（2016-02-15）,23,诊 断,急性动脉粥样硬化性脑梗死（左侧大脑半球）受害血管：左侧MCA多支皮层支和深穿支责任血管：左侧ICA机制：动脉-动脉栓塞、低灌注双侧颈内动脉起始段粥样硬化斑块形成并重度狭窄,24,后续治疗,氯吡格雷 75mg/d +阿司匹林 100mg/d阿托伐他汀 40mg/d丁苯酞注射液 25mg BID羟乙基淀粉 250-500ml/d,脑血管造影+左侧颈内动脉起始段支架成形术,25,脑DSA,左侧ICA,26,右侧ICA,27,右侧VA,左侧VA,28,29,30,出院治疗及预后,波立维 75mg/d +阿司匹林 100mg/d阿托伐他汀 40mg/d丁苯酞胶囊 0.2 tid 苯磺酸氨氯地平 5mg/d,发作一次短暂左眼视物模糊 2016-03-16NIHSS 0mRS 0,31,矛盾和纠结,500mg阿司匹林 and 300mg波立维 ！2个月前 “血尿”、“经尿道膀胱肿瘤电切+前列腺电切术”！TIA或轻型卒中溶不溶？,32,溶栓前抗血小板治疗,1、FDA阿替普酶安全使用标签注明，联合使用抗血小板药物和静脉阿替普酶治疗急性缺血性卒中的安全性未知。2、阿替普酶登记研究显示，30%-50%应用阿替普酶的患者正在服用阿司匹林或其它抗血小板药物。3、卒中登记研究和临床试验数据显示：静脉阿替普酶溶栓前应用抗血小板药物与未应用者比较，未能降低致残率或死亡率。CLOTBUST试验显示：溶栓前服用阿司匹林与否和MCA闭塞再通率无关。4、单中心研究、小型多中心研究和临床试验关于静脉溶栓前应用抗血小板药物导致症状性脑出血的风险的结论存在矛盾。SITS-ISTR研究结论显示单药抗血小板治疗会增加症状性脑出血1.8倍，阿司匹林和氯吡格雷联合应用会增加3.2倍sICH风险。5、目前还没有数据显示静脉溶栓治疗联合不同剂量抗血小板药物的安全性和有效性,Demaerschalk BM, Stroke.2016,33,Demaerschalk BM, Stroke.2016,34,推 荐,Intravenous alteplase is recommended for patients taking antiplatelet drug monotherapy before stroke on the basis of evidence that the benefit of alteplase outweighs a possible small increased risk of sICH (Class I; Level of Evidence A).Intravenous alteplase is recommended for patients taking antiplatelet drug combination therapy (eg. aspirin and clopidogrel) before stroke on the basis of evidence that the benefit of alteplase outweighs a probable increased risk of sICH (Class I; Level of Evidence B).,Demaerschalk BM, Stroke.2016,35,Rapidly Improving: Recommendations,Intravenous alteplase treatment is reasonable for patients who present with moderate to severe ischemic stroke and demonstrate early improvement but remain moderately impaired and potentially disabled in the judgment of the examiner (Class IIa;Level of Evidence A).,Demaerschalk BM, Stroke.2016,36,37,Case1:体 会,ABCD2评分对于TIA患者分级、分层管理实施的重要性。TIA、轻型卒中、症状快速改善卒中双联抗血小板治疗是必须的，时间窗内也要考虑静脉溶栓或血管内治疗！静脉溶栓前抗血小板治疗似乎不要太过虑！大胆的他汀负荷剂量，坚持维持！,38,Surprise and 无奈,VS,39,case2,患者刘某，女，43岁，主 诉:反复下腹痛2月。2016-07-26 10:18入院。现病史：入院前2月无明显诱因出现下腹痛，呈阵发性闷痛，当地医院行盆腔CT示左下腹盆腔内、子宫直肠窝、子宫旁多发囊实性肿块影，考虑来源于子宫附件可能，囊腺瘤？MT？盆腔积液。今拟“盆腔肿物性质待查：卵巢癌可能”收住我院妇产科。既往史：否认HBP、DM2、心脏病史；个人史：否认吸毒，无烟酒嗜好。查体：生命征平稳，心肺查体（-），NS(-)。妇科专科：盆腔：扪及大小约1210cm包块，质地韧，固定，无压痛，子宫触诊不满意。,40,case2,11：25患者突发左侧肢体无力、口角歪斜，故请我科会诊。查体：生命征稳。神清，言语稍含糊，可疑部分感觉性失语，不能完成部分指令，双眼向右侧凝视。左侧鼻唇沟浅，左上肢0级。左下肢3级（半小时后0级）。左侧针刺痛觉减退。左侧巴氏征阳性。NIHSS评分16分。血凝：PT14.7s，FDP152.3g/ml，D-D20mg/L，余正常。血常规、生化、肌钙、BNP、床边心电图、头颅CT均正常。,41,阿替普酶溶栓,溶栓开始时间：14:10，ONT 165min，DNT 165min体重：55Kg溶栓药种类：阿替普酶溶栓药总剂量：49.5mg静脉推注：5 mg静脉微量泵：44.5mg，50mg/h泵入,42,纠 结 桥接/序贯,NIHSS7分，提示大动脉狭窄或闭塞Rt-PA再通一般为30%，患者高凝状态再栓风险高神经系统体征提示责任血管为右侧颈内动脉或大脑中动脉发病6h内,43,脑梗死血管内治疗：适应症,（1）年龄在 18-85 岁；（2）前循环：动脉溶栓在发病 6 小时内，机械取栓及血管成形术在发病 8 小时内，后循环：可延长至发病 24 小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；（3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过 60 分钟不缓解；（4）NIHSS评分 8 分到 25 分之间； 后循环进展型卒中可不受此限。（5）影像学评估：CT 排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围 1.7 或血小板计数 100 x 109L;（6）最近 7 天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近 14 天内有大手术或严重创伤病史；最近 21 天内胃肠道或尿道出血，既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；最近 3 个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；（7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；（8）生存预期寿命90 天；（9）严重肾功能异常。,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015,45,可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（a类推荐，B级证据）。发病6 h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（类推荐，B级证据）。,推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（类推荐，A级证据）。,46,14:30 Solitair支架机械取栓,47,二次取栓,注射替罗非班后,经导管注射：第一次30ug/ml替罗非班10ml第二次20ug/ml替罗非班10ml,48,栓子病理结果,49,术后转入CIU,18:00狭窄完全再通，麻醉复苏，患者神志逐渐恢复，有自主呼吸，右肢活动正常，左肢肌张力较高，少许活动，左侧巴氏征阳性，NIHSS14分，转入ICU。18:50出现双眼向上凝视，口吐白沫，带中等量血丝，上肢强直收缩，下肢伸直，随后出现频繁双上肢强直抽搐，胃管回抽有少量咖啡色物，全身皮肤出现大片瘀斑。次日，仍有双上肢阵发性抽搐，胃管内仍时有咖啡色物，血氧饱和度不稳，予气管插管呼吸机辅助呼吸，力月西、丙戊酸钠等抗癫痫治疗下神志浅至中昏迷，瞳孔直径2mm，对光可， 强刺激情况下四肢可见关节收缩活动。四肢肌张力未见异常，双侧肌腱反射（+），双侧病理征均阴性。颈软，