慢性便秘

慢性便秘的诊治,1,便秘定义,排便次数减少粪便干硬排便困难,每周排便40岁 便血/粪便潜血阳性 贫血 消瘦 腹部包块 明显腹痛 有结直息肉史 结直肠肿瘤家族史,18.4%,20052008年结直肠癌45岁以下所占比例,31246例结直肠癌病人,16,排除器质性便秘,功能性便秘,考虑,17,诊断功能性便秘-依据罗马III,1.必须包括下列2个或2个以上的症状： a.至少有25的排便感到费力 b.至少有25的排便为块状便或硬便 c.至少有25的排便有不尽感 d.至少有25的排便有肛门直肠的阻塞感 e.至少有25的排便需要人工方法辅助 f.每周少于3次排便 2. 不使用泻剂时很少出现稀便 3. 不符合肠易激综合征诊断标准,在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准,IBS-C,功能性便秘,1,2,符合IBS诊断标准和分型标准,18,判断慢性便秘分型,慢传输型,排便障碍型,正常传输型,结肠传输延缓,排便次数减少，粪便干硬，排便费力,功能性排便障碍，出口梗阻型便秘,排便费力，费时，排便不尽感，排便时肛门直肠堵塞感，,混合型,结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍证据,IBS-C，腹痛腹部不适与便秘相关,一级诊断中初步判断，二级诊断借助相关检查明确,19,肠道动力、肛门直肠功能检测,肛门、直肠功能评估便秘分型治疗方法选择疗效评估,目的&必要性,Notes,不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须适应于一级诊治无效的患者,二级诊断,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,20,结肠传输试验肛门直肠压力和感觉功能球囊逼出试验排粪造影,功能学检查方法,21,判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍,结肠传输试验,不透X线标志物 (20个)48、72h 腹平片、计算标志物排除率停留结肠72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠: 排便障碍,Radioopaque markers集中在右半结肠,22,结肠传输试验,不透X线标志物 (20个)48、72h 腹平片、计算标志物排除率停留结肠72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠: 排便障碍,判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍,简易、廉价、安全手术治疗时的术前检查,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,23,肛门直肠测压,判断肛门直肠的动力和感觉排便时盆底肌收缩不良？直肠压力上升不足？缺乏肛门直肠抑制反射？直肠感觉阈值改变？,24,球囊逼出试验,更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方法,反映肛门直肠对球囊的排出能力健康人在60s内排出球囊但结果正常并不排除盆底肌不协调收缩1,1Dis Colon Rectum. 2011,排粪造影显示异常的患者中有部分球囊排出正常,25,排粪造影,模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化,Normal,Disorder,X线法,Dis Colon Rectum. 2011,26,排粪造影,模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化,磁共振法,分辨率高软组织对比和多平面成像提供全面的盆底结构及功能信息无辐射，安全性好,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,27,三级诊断,针对二级诊治无效的患者 生活习惯， 精神心理状态， 直肠肛管结构和功能,再评估,心理科,外科,消化科,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,28,治 疗,29,目 的,缓解便秘症状恢复正常肠动力和排便生理功能,30,基于个体化综合治疗的原则,一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗,调整生活方式药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗手术治疗特殊人群的治疗,31,慢性便秘的分级诊治,一级治疗 轻、中度慢性便秘患者 经验治疗二级治疗 一级诊治无效的患者 根据客观检查分型治疗 三级治疗 二级诊治无效的患者 重新评估，多学科综合诊治,目的：根据病情严重性进行分级诊断，分层治疗,-使诊治合理有效，减少不必要的检查,32,经验治疗（一级诊治）,调整生活方式 认知治疗 慎用引起便秘的药物 按临床症状分型用药,33,1. 调整生活方式,饮食 增加纤维素和水分摄入建立良好的排便习惯运动 久坐职业人群便秘发生率是普通人群的3倍,纤维素：25-35 g/日,提高粪便的含水量促进肠内有益细菌的增殖增加粪便的体积，加快肠道传输增加排便次数,饮水： 1.5-2 L/日,结肠活动在晨醒、餐后最为活跃晨起或餐后2小时内尝试排便排便时集中注意力，减少外界因素的干扰,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,笋，薯，芹，茄，绿叶菜，豆类,34,2. 认知治疗,胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性循环，形成了慢性便秘的生物-心理-社会发病模式,“脑-肠轴”是将认知情感中枢、内分泌、肠神经、免疫功能联系起来的双向通路。,1/3的功能性便秘患者有心理障碍,35,2. 认知治疗,13版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视认为是便秘的基础治疗适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物更严重的患者需接受精神专科治疗,36,3. 药物治疗,重点：通便药物的使用规范 遵循循证医学证据安全性、药物依赖性、效价比避免长期使用刺激性泻药,37,13版指南更注重最新循证医学证据,38,通便药物应用原则,容积性泻药 轻度便秘 服药时补充足够的液体渗透性泻药 轻、中度便秘 注意避免过量应用引起电解质紊乱刺激性泻药 不良反应较多 短期、间断使用,欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素,聚乙二醇乳果糖、 山梨醇盐类泻剂,比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油,39,容积性泻药,增加肠道内水份增加大便容积和重量缩短结肠传输时间,40,渗透性泻药,41,盐类（泻盐）,高渗阻止肠内水份吸收扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动CCK ，刺激肠液分泌和蠕动导泻剧烈，主要用于清肠,42,刺激性泻药,刺激肠粘膜内神经末稍来增加肠蠕动长期使用会导致药物依赖长期使用会导致结肠黑变病,尤其适合应用于暂时性便秘,43,粪便软化剂,降低大便表面张力，使水份容易浸入粪便如水份摄入不足，常常无效,44,润滑剂,口服或灌肠后，通过润滑肠壁、软化大便，使粪便易于排出,45,灌肠剂,刺激肠道，诱发排便反射训练结肠定时排空,46,肛门栓制剂,刺激肠道，引起排便反射用于肛门局部治疗,47,促动力药物普芦卡必利（力洛）-2013年国内上市促分泌药物鲁比前列酮，利那洛肽,越来越多研究证实上述新药物对慢性便秘的良好疗效,48,高选择性及特异性的5-HT4受体激动 刺激肠蠕动反射 增强结肠收缩 降低粪便硬度 加速胃排空 起效快、不良反应相对少,普芦卡必利,49,明显改善患者的腹部不适、腹痛、腹胀及便秘等症状,较低的不良事件的发生率,10.1%,17.9%,整体有效率,P=0.001,Drossman, D.A., et al., Aliment Pharmacol Ther, 2009,选择性激活2型氯离子通道，提高肠上皮分泌、软化粪便,鲁比前列酮,50,明显加速慢性便秘患者的肠道转运，改善粪便性状,利那洛肽,鸟甘酸环化酶C激动剂,促进肠道氯离子和碳酸氢盐分泌,51,若经验治疗无效,进入二级治疗,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,根据客观检查分型,结肠传输试验,肛门直肠测压,球囊逼出试验,初步心理评估,52,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,根据客观检查分型,结肠传输试验,肛门直肠测压,球囊逼出试验,初步心理评估,正常,慢传输型,排便障碍型,混合型,排便训练生物反馈,容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂,渗透性泻剂感觉功能调节,溶剂性泻剂渗透性泻剂促动力剂排便训练生物反馈,二级诊治,53,生物反馈,循证医学证实：盆底肌功能障碍所导致的便秘（I推荐，A级证据持续改善便秘症状、心理状况、生活质量慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试用混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂,二级诊治,行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术可协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,治疗慢性便秘,54,三级治疗,二级治疗无效的患者，为难治性便秘重新评估诊断和治疗的规范性、依从性及心理状况多学科会诊确定个体化综合治疗方案，必要时可考虑手术,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,55,关于手术治疗,真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗一定要掌握好手术适应证,三级诊治,56,其它治疗,中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态按摩推拿可促进胃肠蠕动骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者益生菌改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便,57,特殊人群便秘的治疗,老年患者妊娠妇女儿童糖尿病患者终末期患者,58,老年人便秘,特点缺乏运动膳食纤维摄入不足合并疾病服用多种药物直肠感觉功能减退,对策遵从个体化原则尽量停用致便秘药物清楚嵌塞粪便选择合适的通便药物容积性泻药渗透性泻药刺激性泻,首选,严重者短期,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,59,妊娠妇女,增加膳食纤维，多饮水，适当运动-主要措施容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用如果以上泻剂均无效，短期使用比沙可啶，但可致肠痉挛避免使用蒽醌类泻剂、番泻叶、蓖麻油,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,60,儿 童,基础治疗-家庭教育、合理饮食和排便习惯训练药物治疗丙三醇（开塞露），温氯化钠溶液灌肠容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足,患病率约为7%30%,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,61,糖尿病患者,少有特异性治疗措施基础治疗-控制血糖药物治疗容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好,中国慢性便秘的诊治指南(2013）,62,终末期患者,晚期癌症患者便秘的患病率高达32%87%运动和液体、膳食纤维摄入的减少，药物的使用(阿片类药物),预防性使用泻剂极为重要刺激性泻剂联合渗透性泻剂/润滑性泻剂,慢性便秘的诊治指南(2013）中国,63,难治性便密,长期功能异常导致直肠前突？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便,对难治性便秘患者注意合并形态结构的改变加重便秘、使药物治疗效果下降,64,难治性便密,启动治疗 清除肠道梗阻 足剂量 备用药，应急措施联合用药足够疗程保证纤维素和水的摄入培养便意和规律排便习惯逐渐减药，停药，必要时小剂量维持,65,慢性便秘的中医诊治,66,1,病因病机,饮 食,胃,糟粕,肺气肃降,肾阴的滋润肾阳的气化温煦,腐熟降浊,小肠,大肠,泌别清浊前后分消,传导,气的推动、血的濡养脾气运化、肝的疏泄,气虚不运血虚不荣,肝郁气滞通降失调,阴虚不润阳虚不煦,肠胃积热耗伤津液,67,本病多由饮食不节、情志失调、年老体虚、病后、产后、药物等因素所致其病位在大肠，与肺脾肾肝相关。基本病机分为虚实两端。治疗原则实者以祛邪为主，宜泻热、通导；虚者以扶正为主，当益气温阳滋阴。邪去正盛则大便通，忌一味运用泻下药使得正虚邪恋、津伤肠燥加重便秘。,2.慢性便秘中医诊疗共识意见3.郭荣. 慢性功能性便秘中医证候诊断标准的量化研究D.南京中医药大学,2011.,病因病机,68,1,首荟通便胶囊,功能性便秘,针对性治疗,2,老人、久病、长期卧床、术后、脑力劳动者、糖尿病、癌症、阿片类精神类药物服用者、心脑血管疾病、色斑、痤疮等伴有便秘者。,首荟通便胶囊,69,1,功 能 主 治,首,功能性便秘,针对性,中医辨证属气阴两虚兼毒邪内蕴证者，症见便