原发性骨质疏松症诊疗指南解读

,原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版）要点解读张新根嘉兴市骨质疏松及骨矿盐疾病学会嘉兴市老年医学会浙江省荣军医院（嘉兴市第三医院）2017.11.05,1,2017年10月19中华医学会第九次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议在沈阳盛大召开。会上隆重发布了2017年新版的中国原发性骨质疏松症诊疗指南。,2,历史回顾,2001年成立了中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。2006年编写并发布了第 1 版 原发性骨质疏松症诊疗指南。2011年为顺应形势的需要，分会组织 专家对指南进行修订，并发布了 原发性骨质疏松症诊疗指南(2011版),3,2017版修订的背景,骨质疏松症诊疗的新理念、新技术 和新药物不断涌现。国际主要学术组织对相关的诊疗指南进行修订。“健康骨骼”已经被列为全民健康生活行动主题的 “三减三健”之 中。,4,主要内容,5,Part 01 概述,6,骨质疏松定义,世界卫生组织(WHO)定义,美国国立卫生研究院(NIH)定义,骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。,7,原发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症,骨质疏松分类,绝经后骨质疏松症（型）: 一般发生在妇女绝经后510 年内 老年性骨质疏松症（型）: 一般指老人70 岁后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松症（包括青少年型）: 原因不明,由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。,8,诊疗现状及流行病学,认识不足 诊疗率低 防控不足 据2015年预测，我国2015、2035、2050年用于主要骨质疏松性骨折（腕部、髋部、椎体）的医疗费用将分别高达720亿元、1320亿元、1630亿元。,9,Part 02 骨质疏松症发病机制（指南新增）,10,2017版新指南新增发病机制,骨质疏松症属于遗传和环境因素共同参与的复杂疾病，骨转换失衡是骨质疏松症的主要发生机制。 指南发病机制示意图将有助于读者快速明晰 骨质疏松症的发病机制，提高对疾病的认识。 （新增）,11,新指南新增原发性骨质疏松症的发病机制,12,Part 03 骨质疏松症 危险因素及风险评估,13,发生“骨质疏松症”的因素众多,14,骨质疏松症风险评估工具,尽早瞄定高危人群，关口前移，做好骨质疏松症的防控。,15,环境因素：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。新指南强调重视自身因素：年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动等。,骨质疏松症风险评估,跌倒及其他危险因素,16,Part 04 骨质疏松症临床表现,17,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日常活动而发生的骨折,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,骨质疏松症临床表现,恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，自主生活能力下降、缺少与外界接触和交流,对心里状态及生活质量的影响,疼 痛,脊柱变形,骨折,18,骨质疏松症引起的脆性骨折,脊柱压缩骨折最常见的骨质疏松性骨折易漏诊或误诊为腰背肌劳损愈合能力弱，易发生骨不愈合,髋部骨折:股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者特点：全身、骨质20%的患者会在1年内再次骨折20%的患者会在1 年内因各种并发症死亡,桡骨远端骨折：常呈粉碎性、累及关节面易残留畸形和疼痛造成前臂、腕关节和手部功能障碍,低能量或非暴力骨折,19,Part 05 骨质疏松症 诊断及鉴别诊断,20,骨密度测定,双能X线吸收法(DXA)：金标准新指南强调了其他方法: 都是参考和不确定标准,骨密度的测定方法,单光子(SPA) 单能X线(SXA) 定量计算机断层照相术(QCT) 外周骨定量CT 定量超声检测,21,其它评估(筛查)方法,优点：可分别测量松质骨与皮质骨的体积密度。 可较早反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况。缺点： 监测疗效不如DXA 。,新指南强调定量CT测定法(QCT) 重要性,22,其它评估(筛查)方法,优点：预测骨折风险性类似于DXA； 经济、方便，适合用于筛查； 适用于孕妇和儿童。缺点： 监测疗效不如DXA 。,新指南新增定量超声测定法(QUS),23,2017新指南新增胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定,椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。（新增）,24,其它评估(筛查)方法,优点：较准确判断是否存在椎体压缩性骨折可操作性强 对 DXA 骨密度测量的重要补充对老年人进行椎体骨折的筛查，将大大提高无症状椎体骨折的检出率，并有助于及早干预。,指南新增胸腰椎线侧位影像及其骨折判定,基 层 医 院,25,指南新增进行椎体骨折评估的指征,符合以下任何一条，建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度值T值-1.0女性65-69岁和男性70-79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值-1.5绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素： 成年期（50岁）非暴力性骨折 较年轻时最高身高缩短4cm 1年内身高进行性缩短2cm 近期或正在使用长程（3个月）糖皮质激素治疗。,26,指南新增推荐Genant 目视半定量判定方法,27,2017版新指南更加完善 基于脆性骨折的诊断标准,如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。,28,新指南完善基于脆性骨折的骨质疏松症诊断,骨质疏松症的诊断标准（符合以下三条中之一者） 髋部或椎体脆性骨折 DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值-2.5 骨密度测量符合低骨量（ -2.5T值-1.0 ）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折,基于脆性骨折的诊断,29,新指南优化骨质疏松症诊疗流程,2011版诊疗流程,2017版诊疗流程,30,2017版新指南强调 鉴别诊断、避免漏诊、误诊,新指南指出在诊断原发性骨质疏松症前，需要依据其临床表现和主要辅助检查做出鉴别诊断，发现继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病。,31,鉴别诊断,需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,32,Part 06 骨质疏松症防治,33,新指南更加完善骨质疏松症的主要防治目标,改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失避免跌倒和骨折,34,新指南把中成药纳入防治骨质疏松药物比较重要的位置,抗骨吸收二膦酸盐类阿仑膦酸盐唑来膦酸盐降钙素鲑鱼鳗鱼雌激素 孕激素选择性雌激素受体调节(SERM)易维特（雷洛昔芬）,促骨形成氟化物甲状旁腺激素（特立帕肽）,其他钙剂维生素D雷尼酸锶维生素K2,中药骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂人工虎骨粉制剂,35,新指南优化抗骨质疏松症药物治疗适应症,发生椎体脆性骨折（临床有或无症状）或髋部脆性骨折者DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值 -2.5，无论是否有过骨折骨量低下者（骨密度： -2.5 T值 -1 ），具备以下情况之一： -发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆） -FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率20%,36,诱导,凋亡,抑制活性,抑制产生,抑制成熟,酶,酸性物质,破骨细胞,破骨原细胞,双磷酸盐,主要作用于破骨细胞而发挥作用,指南更加完善了双磷酸盐类机理,抑制破骨细胞前体向成熟细胞转化抑制破骨细胞活性，抑制其破骨功能抑制破骨细胞酶的活性和酸性物质的产生,诱导破骨细胞凋亡抑制肿瘤细胞对骨质的粘附作用,37,双膦酸盐类的安全性,38,新指南强调雌激素在骨代谢中的作用机理,成骨和破骨细胞中存在雌激素受体影响骨代谢的局部因子： 抑制IL-1、6、PG-，促进TGF- 、IGF-1产生，从而抑制骨吸收降低骨对PTH的敏感性，抑制PTH分泌，减少骨吸收刺激甲状腺C细胞分泌PTH，抑制骨吸收抑制成骨细胞转化，使骨吸收表面显著减少增加降钙素的合成，抑制骨吸收增加肾内1羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促进肠钙吸收和骨形成成骨细胞上有雌激素受体，雌激素可直接与 其结合，促进其分化，促进骨胶原和细胞素的合成，促进成骨细胞的增生,39,绝经激素（雌/孕激素）治疗（新指南强调）,适应症：围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状（如潮热、出汗等）、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险 ，明显缓解更年期症状 用法：有口服、经皮和阴道用药多种制剂。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者个体情况而定注意事项：严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前或绝经不到10年）受益更大。使用最低有效剂量，定期进行（每年）安全性评估，特别是乳腺和子宫 禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用,40,绝经激素治疗的安全性（新指南强调）,激素治疗与子宫内膜癌：长期单纯补充雌激素，增加风险。补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，其可能的风险不大，小于每年1/1000激素治疗与心血管疾病：不用于心血管的预防；无心血管危险因素的，60岁以前开始治疗，对心血管有一定的保护作用；有血管损害，或者60岁以后开始治疗，则没有保护作用。激素治疗与血栓：轻度增加血栓风险，非口服雌激素无肝脏首过效应，风险更小体重增加：大剂量使水钠潴留。绝经后小剂量使用无体重增加,41,绝经激素补充的应用原则（新指南推荐）,明确治疗的利与弊绝经早期开始用（60岁或绝经10年内）收益更大，风险更小应用最低有效剂量治疗方案个体化局部问题局部治疗坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） 是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估,42,新指南推荐甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）,增加骨的重建刺激骨没有转换活动的表面形成新骨促进骨重建部位达到正平衡（骨形成骨吸收）改善骨的结构 增加骨小梁体积，提高小梁之间的连接度 增加皮质厚度 骨的几何学，提高截面惯性矩 骨强度,43,特立帕肽（新指南推荐）,适应症：CFDA批准用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症的治疗；国外还批准用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症的治疗疗效：能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险用法：特立帕肽注射制剂，20ug/次，皮下注射，每日1次注意事项：少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24小时内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；治疗时间不超过2年禁忌症：并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症者；肌酐清除率小于35ml/min者；小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年；对本品过敏者,44,新指南新增推荐RANKL抑制剂（迪诺塞麦）,适应症：已被美国FDA批准的适应证为较高骨折风险的绝经后骨质疏松症疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险用法：迪诺塞麦注射剂，规格60mg/1ml，每半年使用60mg，皮下注射注意事项：治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充足的钙剂和维生素D；主要不良反应包括低钙血症、严重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等）、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等；长期应用可能会过度抑制骨吸收，而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折禁忌症：低钙血症者,45,2017版新指南明确回答 使用抗骨质疏松药物临床关注问题,答疑解惑，解决临床实际问题，提出了新的结论。,46,新指南推荐关于药物使用疗程的建议,口服双磷酸盐治疗不超过5年，静脉双磷酸盐治疗不超过3年特立帕肽疗程不应超过2年 降钙素一个疗程不超过3个月,47,指南推荐关于骨折后应用抗骨松药物,指南推荐骨松骨折后应积极应用抗骨松药物，包括骨吸收抑制剂和骨形成促进剂。 迄今很多证据表明，骨松骨折后使用常规剂量的抗骨吸收药物，对骨折愈合无明显不良影响。 骨松骨折后应建议开展骨折联络服务FLS。,48,新指南推荐抗骨松药物联合和序贯治疗方案,同时联合方案：钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。 序贯联合方案：当某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时。 骨形成促进剂的推荐疗程仅为18-24个月，此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效 。,49,2017版新指南更加强调 有较好临床研究证据的中药的作用,可改善本病症候且药物有效成分较明确的中成药主要包括骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。明确了中药可以与钙剂和维生素D联用应用。（新增）,50,骨碎补总