中国慢性便秘指南

2013年中国慢性便秘指南,中华医学会消化分会胃肠动力组外科学分会结直肠肛门外科学组,1,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,1,2,中国慢性便秘指南,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,2,3,定义患病率病因及病理生理诊断和鉴别诊断肠道动力、肛门直肠功能的检测治疗总结,内容,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,3,定义,4,便秘排便次数减少：排便次数减少指每周排便少于3次。粪便干硬：和（或）排便困难：包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便慢性便秘病程至少6个月,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,4,慢性便秘患病率及现状,5,我国成人慢性便秘患病率4%-6%，随年龄增长,60岁以上可高达22%，女性高于男性 男:女=1:1.22 (1:4.56)患病率与多种因素相关：生活区域，工作压力，精神心理，文化程度等。便秘可导致肛门直肠疾病、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等，是急性心梗和脑血管意外的常见诱因。存在滥用泻药和反复就医问题,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,5,慢性便秘常见病因,6,功能性疾病功能性便秘（functional consitipation）功能性排便障碍(functional defecation disorder )便秘型肠易激综合征(irratable bowel syndrome with constipation)器质性疾病药物,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,6,慢性便秘病理生理,7,功能性疾病所致便秘的病理生理分型慢传输型便秘（slow transit constipation，STC ）排便障碍型便秘（defecatory disorder ）混合型便秘正常传输型便秘（normal transit constipation NTC）,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,7,慢性便秘的诊断,8,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,8,慢性便秘的诊断基于症状，借鉴罗马III标准（下表）,9,诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,9,鉴别诊断,10,需进行影像学和实验室检查排除器质性疾病，明确是否伴有结直肠形态学改变重视近期内出现便秘，便秘或伴随症状发生变化者重视年龄40岁，有报警征象者便血/粪便潜血阳性贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,10,根据症状特点可初步判断便秘类型；根据肠道动力和肛门直肠功能检查可确定分型,11,功能性便秘的分型,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,11,12,轻度：症状较轻，不影响日常生活，通过整 体调整、短时间用药即可恢复正常排便中度：介于轻度和重度之间重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活， 需要药物治疗，不能停药或药物治疗无效。,便秘的严重程度,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,12,13,结肠传输试验肛门直肠测压法球囊逼出试验排粪造影肛门直肠指检其他检查,肠道动力和肛门直肠功能检测,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,13,结肠传输试验,结肠通过时间（colonic trisit test CCT） 不透X线标志物法方法：早餐时随餐吞服含有20个标志物（10mm10mm或2mm 2mm)的胶囊，48h或必要时72h拍腹部平片，48h正常时多数标志物已抵达直肠或已排出，72h排出率90%。意义：标志物未排出 慢 传 输 型 大部分位于乙状结肠以上 出口梗阻型 大部分在乙直肠部,14,结肠运输功能测定方法,准备工作检查前3天禁服一切泻药及消化道运动功能有影响的药物和刺激性食物，检查期间生物和饮食习惯不变，并记录排便次数及时间。对那些数日未能排便，估计难以继续坚持完成检查者，待便后再按要求准备。受检者前1天早餐后上午8时吞服胶囊2枚（每枚含10粒不透X光线的颗粒状态标志物），此后分别于48h，72h，96h，120h摄腹部平片1张。读片方法从胸椎棘突至第5腰椎棘突作连线，再从第5腰椎棘突向骨盆出口两侧作切线，将大肠分为左侧结肠区，右侧结肠区和直肠乙状结肠区3个区域，通过这3个区域来描述标志物位置，每天记录存留在这3个区域的标志物粒数。诊断标准临床诊断便秘标准为大便次数每周少于23次，即第3天（72h）未排便列为便秘。规定口服标志物后第72h至少排出80%的标志物（16粒），如果在第3天时结肠内仍散在存留5枚或5枚以上标志物则提示有慢传输型便秘存在。运输指数（transit index，TI）TI=第3天直乙部存留的标志物数/第3天全结肠存留的标志物数，它反映了直乙部与大肠其它部位存留标志物数的比例。TI以0.5为中位数，其值越小，越接近于0，慢传输可能性越大；其值越大，越接近于1，出口梗阻的可能性越大。,15,排 粪 造 影,排粪造影 (barium defecography BD)方法：钡剂灌入直肠标准侧位端坐透线特制粪桶上电视监视 录像或摄片排便前静止相、用力排便过程中3-4张、排便末平静时（提肛后）测量指标：肛管直肠角（ARA） 会阴下降（AF）耻骨直肠肌压迹长度与深度 直肠前突深度 直肠内脱垂和套叠深度等意义：能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化,16,用力排便期间的排便造影,A：健康志愿者B：肛门痉挛病人。用力排便时耻骨直肠肌仍收缩，直肠 肛门角仍呈锐角，提示盆底协调障碍。,A B,17,18,调整生活方式药物治疗精神心理治疗生物反馈治疗手术治疗特殊人群治疗,慢性便秘治疗,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,18,19,适度运动，尤其是老年患者,纤维素：25-35克/日水：1.5-2.0L,建立习惯，晨起、餐后2h内结肠活动活跃时最佳,膳食,运动,排便习惯,生活方式调整,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,19,20,容积性泻药渗透性泻药刺激性泻药促动力药促分泌剂灌肠药和栓剂肛内给药根据药物的循证医学证据、安全性、药物依赖性和价效比选用通便药,药物治疗,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,20,21,便秘药物的循证医学证据,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,21,22,精神心理治疗心理指导、认知治疗抗抑郁药物专科治疗生物反馈治疗盆底肌功能障碍治疗IA推荐慢传输型便秘不是反指证混合型便秘，治疗无效时加用药物中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激,其他治疗,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,22,23,严格掌握适应证 术前应充分了解结肠直肠肛门形态学和功能学变化评估精神心理状态预计手术风险和患者的获益,手术治疗,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,23,慢性便秘,专科心理状态评价结肠传输试验、结肠压力检测肛门直肠功能结合影像学检查多科会诊进一步评估,生物化学检查结肠镜或结肠造影,经验治疗（2-4周）；调整生活方式认知治疗慎用引起便秘的药物按临床症状分型用药,结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估,有手术指征者行手术治疗,病因治疗便秘治疗,个体化综合治疗,询问病史、体格检查、肛门直肠指诊粪常规，粪隐血40岁，报警征象,正常,容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂排便训练生物反馈治疗,排便训练生物反馈治疗,容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂,渗透性泻剂感觉功能调节,混合型便秘,排便障碍型便秘,慢传输型便秘,24,3,2,1,慢性便秘三级诊治流程图:,(-),(+),(+),无效,无效,(-),无效,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,24,25,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,25,26,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,26,27,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,27,28,强调以症状为基础的诊断，优化了诊断标准及方法药物治疗更注重循证医学证据增加新型促动力剂和促分泌剂的描述，如高选择性5-羟色胺受体激动剂普芦卡必利如国外上市的鲁比前列酮和利那洛肽增加精神心理治疗和特殊人群的治疗原则,2013指南的主要更新,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297,28,2