化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎,致病菌和入侵途径病理临床表现并发症和后遗症实验室检查诊断和鉴别诊断治疗,化脓性脑膜炎(Purulent Meningitis) 化脓性脑膜炎是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的急性感染性疾病。临床特点有急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、脑脊液脓性改变。 病死率5%-15% 预后：约1/3幸存者有神经系统后遗症，6月以下幼婴患病更为严重。,致病菌和入侵途径,致病菌 脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，占2/3以上。 肠道革兰阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌）、金黄色葡萄球菌多见于新生儿、幼婴（2个月以下）、原发或继发性免疫缺陷病者。,侵入脑膜途径,（1）血液：致病菌由上呼吸道、新生儿的皮肤和胃肠道黏膜及脐部侵入血液，形成菌血症，在小儿免疫防御功能降时，细菌穿过血脑屏障到达脑膜。（2）邻近感染：中耳炎、乳突炎扩散波及脑膜。（3）直接侵入：颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊髓膜膨出，细菌直接侵入蛛网膜下腔。,病理,细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用，在软脑膜、蛛网膜、表层脑组织形成炎症反应，表现广泛血管充血、大量中性粒细胞侵润和纤维蛋白渗出，伴弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。 早期或轻型 大脑顶部表面 ，蔓延至大脑基底部和脊髓表面。 严重 血管壁坏死、灶性出血，或发生闭塞性小血管炎致灶性脑梗塞。,临床表现年龄：5岁以下小儿，1岁以下为患病高峰， 3月一3岁小儿集中流感杆菌。发病季节：四季均有发生 冬春季 肺炎链球菌 春秋季 脑膜炎球菌和流感杆菌一般情况：大多急性起病 发病前数日有上呼吸道或胃肠道 感染史,典型临床表现,(1)感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷）。30%以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。 (2) 颅内压增高表现：头痛、呕吐、前囟饱满与张力增高、头围增大、脑疝( 呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆)。 (3) 脑膜刺激征,新生儿和3个月以下的幼婴不典型表现,1、体温可高可低或不发热、体温不升2、颅压增高表现可不明显：吐奶、尖叫、颅缝开裂3、惊厥可不典型4、脑膜刺激征不明显,并发症和后遗症(一)硬脑膜下积液 发生率85%-90%特点:1.一岁以下婴儿 2.有效治疗48-72小时后体温不退或热退数日后复升，临床症状无好转或进行性加重检查:头颅透光检查、CT扫描、硬膜下穿刺发生原因：（1）血管通透性增加 （2）表层小静脉（桥静脉）发生炎性栓塞，局部渗透压增高,(二)脑室管膜炎 治疗被延误的婴儿发生多，治疗困难，病死率和致残率高。侧脑室穿刺可确诊。 有发热不退，惊厥、意识障碍无改善，颈项强直进行性加重，角弓反张，脑脊液无正常化，脑室扩大（CT）需考虑（三）抗利尿激素异常分泌综合征 垂体后叶抗利尿激素分泌增加引起低钠血症和血浆低渗透压，加剧脑水肿。(四)脑积水(五)各种神经功障碍能,实验室检查(一)脑脊液检查 确诊重要依据1.压力增高, 外观混浊似米汤样,甚至脓样。2.白细胞总数显著增多,大于或等于1000/mm，以中性粒细胞为主。3.糖含量显著降低1.1mmol/L(2.2-0.4g/L)，甚至测不出。,4.蛋白含量显著增高，多在1000mg/L。5.确认致病菌：脑脊液涂片革兰染色找菌脑脊液细菌培养及药敏试验检测致病菌的特异性抗原,(二) 外周血象:白细胞总数明显增高，可达20109/L-40109/L，分类以中性粒细胞为主，占80%以上。严重感染或不规则治疗时,白细胞总数有时反而减少。(三)其他实验室检查方法:1.血培养:不一定获阳性结果。2.皮肤瘀斑、瘀点涂片找菌。.头颅CT扫描.,诊断早期诊断，早期治疗是决定预后的关键。急性发热起病、神经系统异常，及早腰穿脑脊液检查。早期脑脊液正常,但血培养、脑脊液培养可阳性。天后再次复查脑脊液。明显颅内压增高，先适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，以防脑疝的发生。,即刻进行腰穿的禁忌症: 1.颅内压增高明显 2.严重心肺功能受累和休克 3.腰穿部位皮肤感染,鉴别诊断主要靠脑脊液常规及细菌学检查，经过不规则抗生素治疗,脑脊液中糖和蛋白含量可有一定变化，尤其是细菌数可减少。,治疗 (一).抗生素治疗1.用药原则:脑脊液细菌培养阳性时应作药敏以选用可穿透血脑屏障的高脂溶性低分子量抗生素.,2.病原菌尚未明确时的治疗,氨苄青霉素和氯霉素氨苄青霉素与大剂量青霉素头孢 曲松钠头孢噻肟钠,3.病原菌明确后的治疗和疗程 新生儿脑膜炎 流感嗜血杆菌脑膜炎 肺炎链球菌脑膜炎 脑膜炎双球菌脑膜炎,(二).其他.对症.支持1.观察生命体征2.即时处理高热、惊厥和感染性休克等。3.及时处理颅内