CRBSI的集束化预防

重症医学科 夏艳秋,预防CRBSI的集束化护理,你的依从性高吗？,主要内容,Day1,Day2,Day8,在无菌操作下置入CVC输液，监测CVP,每日评估导管，妥善固定、每周更换贴膜,患者出现体温升高、寒战，抽血做血培养,Day10,血培养提示鲍曼不动杆菌，拔出中心静脉置管,病例回顾,CRBSI(Cather Related Blood Stream Infection),带有血管内导管或者拔出血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症伴有发热（T38）、寒颤或低血压等感染表现外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的致病菌,卫生部办公厅关于印发导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知卫办医政发（2010）187号,导管相关血流感染发生率高吗？,医院感染中11.0%-37.0%与中心静脉置管有关中心静脉导管相关性血流感染的发病率为5.0%-30.0%感染患者病死率为12.0%-25.0%,Smith JW,Egger M,Franklin G,et al.Centrl line-asociated blood streaM infection in the criticaly il trauma patientj.Am Surg.2011.77（8）:1039-1042顾纪芳,严立群.危重患者中心静脉置管的导管相关性血流感染因素及预防j.中华现代护理杂志,2011,16（18）:2129-232,JCI医院评审2014患者安全目标(NPSG),NPSG 07.04.01重点在如何预防CRBSI“集束化策略”CVC置管bundleCVC维护bundle,CVC置管操作Bundle,在置管前一刻需进行手部清洁最大无菌区域2%洗必泰与70%异丙醇溶液复合剂锁骨下静脉为首选穿刺点避免颈内静脉和股静脉穿刺,护理导管前，仔细清洁双手评估敷料和穿刺点的情况：定期（每天）用酒精大力擦拭接头15秒钟（干燥后再连接使用）评估导管通畅性：回抽血液以及冲洗是否容易评估患者是否符合必须使用导管的标准,CVC置管维护Bundle,实施集束化措施的影响,姜琦,朱波,姜利.集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染的应用j,2011,38（17）:3623-3625,集束化护理依从性对CRBSI发生率的影响,窦英茹等.导管相关性血流感染集束预防策略的依从性及其对发生率的影响,中华医院感染学杂志j,2013,23（13）:3080-3082,预防CRBSI的集束化护理你的依从性高吗?,原因分析人员,知识缺乏，未接受有效培训（包括集束化策略、手卫生、置管操作及维护流程等相关知识）感染防控意识欠缺，未定期评估导管通畅性及穿刺点情况无菌观念不强，最大无菌区域未保障，接头擦拭时间少于15秒,针对放置血管内导管的临床指针，放置导管的标准步骤和维护，以及适当的防止感染的措施三个方面，对临床操作人员进行教育培训（IA类推荐）放置和维护血管内导管的相关人员应当定期获取指南信息，并遵照指南操作（IA类推荐）只委派经过培训并有能力胜任的人进行外周、中心静脉导管放置和维护 （IA类推荐）,改进措施教育培训,2011CDC关于预防血管内留置导管相关感染的内容,改进措施感控意识培训（最大无菌区）,帽子和口罩,无菌手套,无菌手术衣,2米以内的人员都必须佩带帽子和口罩,改进措施感控意识培训（手卫生）,皮肤消毒液选择不合理：无葡萄糖酸氯己定溶液、价格昂贵物品供应不及时：擦手纸等未及时补充快速手消毒剂对皮肤有刺激，同时放置位置不便取用,原因分析材料,改进措施使用洗必泰消毒液,确保物品备用量充足准备一次性无菌手术衣放置位置合理，便于取用,改进措施物品每日检查用量补充,改进措施快速手消毒液,接触我，您洗手了吗,悬挂提醒标识,穿刺点选择不合理洗手设施布局不合理手套，无菌手术衣等物品放置分散，取用不便,原因分析环境及其他,改进措施合理选择穿刺点,首选锁骨下静脉,次选颈内静脉,股静脉为末选,改进措施洗手设备,一次性消毒洗手液,洗手流程图,感应式水龙头,一次性干手纸巾,所有物品集中打包 穿刺包、药品、手套、消毒剂、手术衣、大治疗巾等固定位置存放,改进措施物品集中存放,工作量大，为节约时间，接头消毒时间不够贴膜松散，受潮未及时更换未定期评估导管通畅性监督力度不够，制度执行分析整改不到位,原因分析制度、规范,大力擦拭对于去除致病菌是很重要的研究表明只擦洗5秒钟并不够，其中67%的病菌仍然可以传播研究表明15秒钟的擦拭时间能够100%消毒,改进措施接头消毒,如果这一步被省略，那么注入患者体内的药物里就会有周围环境中的微生物,每班评估穿刺点敷料情况敷料处如松散，受潮会容易感染 CHANGE TIME！必须更换保持敷料干净、干燥以及完整洗浴时，必须覆盖包裹敷料和接头,改进措施保持敷料干燥,回抽没有血液？冲洗容易吗？可能是纤维蛋白鞘或纤维蛋白拖尾尽早干预按溶栓治疗方案处理,改进措施每日使用前评估导管通畅性,病情危重，可正常使用且未发生局部或全身并发症，根据病情评估，需要继续保留中心静脉导管,改进措施评估患者留置导管的必要性,当患者非必须留置导管时，请尽早拔出！,团队&专业医生、护士、营养师、感控专家院感监控医生 与监控护士目标性监测，持续改进 计算公式：中心静脉置管相关血流感染率（）=,改进措施监督检查和反馈,ICU中心静脉置管相关血流感染的例数,ICU所有患者使用中心静脉置管的总日数,1000,策划,处置,检查,实施,P,D,C,A,制定工作标准、标准工作流程（评估观察环节、给药前消毒、给药前评估导管通畅）每日工作量评估，合理安排人力资源成立质控小组，对各环节进行督导进行质量分析，对存在的问题进行追踪和整改，做到持续改进,改进措施监督检查和反馈,改进措施监督检查和反馈,管理者 重视,知识培训,观察评估,责任 心,制度执行,防控意识,提高依从性 我们的做法,知信行模式提高依从性,知：获取知识信：产生信念行：形成行为,知强化培训,培训内容及时更新相关制度及规范知晓掌握新的进展信息培训方式多样化： 情景模拟，角色体验学习既是一种外显行为，也是包括思维活动的内隐行为,帮助有资质人员形成自我参与意识，获得多方面的信息，提高自我管理、自我提高的能力科内开辟CRBS