病毒性脑炎概述

病毒性脑炎,掌握单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断了解病毒性脑炎的治疗原则。,本章内容,各种生物性病原体侵犯中枢神经系统的实质被膜&血管等组织, 引起急性慢性炎症性疾病,中枢神经系统感染(Infectious of the Central Nervous System),概念,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概念,概念,中枢神经系统感染,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据感染部位,神经干逆行感染(嗜神经病毒, neurotropic virus),血行感染,概念,直接感染,CNS感染途径,单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),由单纯疱疹病毒引起的急性CNS感染性疾病, 又称急性坏死性脑炎，是最常见的病毒性脑炎。,概念,传播途径 密切接触、性接触、飞沫,单纯疱疹病毒（HSV）-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,I 型 三叉神经半月节，多见于成年人和儿童； II型 骶神经节，多见于新生儿,病因&发病机制,潜伏期原发感染特异性免疫力病毒长期潜伏体内,感染期 非特异性刺激机体免疫力下降潜伏病毒活化三叉神经轴突颅内感染,病理,非对称性出血(以颞叶内侧&边缘系统&额叶眶面最明显),淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞可见核内Cowdry A型包涵体,病理,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)前驱症状: 发热咳嗽卡他全身不适头痛肌痛嗜睡腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者),临床表现,一般症状 ：发热头痛头晕轻度脑膜刺激征精神症状突出(69%85%)：记忆力下降定向障碍 虚构淡漠 欣快烦躁不安&幻觉智力减退1/3病人出现全身性部分性癫痫发作意识障碍：嗜睡、昏睡，严重者昏迷局灶症状：肢体瘫痪、肌张力增高、病理反射等，多不对称。,临床表现,2. 临床常见症状,3.病程 数日至12个月 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高, 脑疝形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力轻-中度升高 细胞数增多（50500106/L）, 常出现红细胞 蛋白轻-中度升高（多低于1.5g/L） 糖、氯化物正常,辅助检查,脑电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒,脑活检,辅助检查,病原学检查,HSV抗体测定: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (2次) 早期快速诊断（PCR）: HSV-DNA(+),辅助检查,口唇或生殖道疱疹史急性起病，病情重，发热等感染征象突出脑实质损害的表现：意识障碍、精神症状、 癫痫发作、局灶性神经体征 CSF检查符合病毒感染特点：细胞数增多、出现红细胞, 糖&氯化物正常,临床诊断, EEG: 以额颞区为主的弥漫性异常 CT或MRI: 额、颞叶局灶性出血性脑软化灶特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断,临床诊断,双份血清和检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现SHV病毒核酸脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定,确诊尚需如下检查,带状疱疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉神经节多见于中老年人有胸腰部带状疱疹的病史在疱疹后数天或数周发病发热、头痛、呕吐、意识模糊，共济失调、精神异常以及病灶性神经功能缺失体征病变程度相对较轻，预后较好头颅CT无出血性坏死的表现血清及脑脊液检出该病毒抗体和病毒核酸阳性,带状疱疹病毒性脑炎,鉴别诊断,是病毒性脑炎常见的病因之一多见于夏秋季，成流行性或散发性发病病程初期胃肠道症状发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体偏瘫恢复较快，在发病23周内症状即可自然缓解脑脊液中PCR检出病毒核酸可帮助诊断,肠道病毒性脑炎,鉴别诊断,常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂患者亚急性或慢性病程表现为意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征约25%患者MRI可见弥散性或局灶性白质异常PCR检测出脑脊液中巨细胞核酸脑脊液正常或有单核细胞增多，蛋白增高,巨细胞病毒性脑炎,鉴别诊断,感染或疫苗接种后急性发病症状和体征表现多样表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的病状和体征重症患者可有意识障碍和精神症状，癫痫发作少见影像学显示皮质下脑蛋白质多发病灶，以脑室周围多见分布不均，大小不一，新旧并存免疫抑制剂治疗有效病毒学和相关抗体检查阴性,急性散播性脑脊髓炎,鉴别诊断,急性散播性脑脊髓炎,积极抗病毒,治疗原则,治疗,抑制炎症,降低颅内压,防止并发症,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 10mg/(kg.d), 静滴, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延长疗程 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d),分23次静滴1421d 副作用：骨髓抑制,治疗,1. 抗病毒治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,病情严重时用，抑制炎症反应，减轻水肿。地米1020mg/d，静滴，连用1014d，然后改泼尼松3050mg qd，每35天减510mg，直至停止。,治疗,3.肾上腺皮质激素,2. 免疫治疗,干扰素：具有广谱抗病毒活性，对宿主细胞损害极小。转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞,治疗,5. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗,4. 抗菌治疗,合并细菌或真菌感染时应根据药敏结果采用适当的抗生素或抗真菌治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高, 重症者预后差,取决于疾病的严重程度和治疗是否及时有效,患者男性，30岁，因发热、精神异常