蛛网膜下腔出血查房

潘丽影 十四病区,蛛网膜下腔出血 护理查房,1,目 录,疾 病 简 介,病史介绍,相关护理诊断,健康教育,2,基本概念,蛛网膜下腔出血（SAH）是指多种病因致脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血，和硬膜外或硬膜下血管破裂血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。,3,病 因,最常见的病因：先天性动脉瘤（50%85%）破裂其次动静脉畸形和高血压性动脉硬化（10%）血液病、各种感染所致的脑动静脉炎、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。颅内动脉瘤破裂出血的危险因素：高血压，吸烟，过量饮酒，及既往有动脉瘤破裂史,4,临床表现,1、各个年龄组均可发病，青壮年更为常见，女性多于男性；先天性动脉瘤破裂者多见于2040岁的年轻人，50岁以上发病者以动脉硬化多见。2、起病急骤，数分钟至数小时发展至最严重程度。半数病人有不同程度的意识障碍，有些病人可伴有局灶性或全身性癫痫发作。,5,临床表现,3、发病数小时后可出现剧烈的头部胀痛或爆烈样疼痛呕吐，脑膜刺激征（颈项强直、Kerning征、Brudzinski征）阳性。是最具特征性体征。严重头痛是动脉瘤性SAH的典型表现4、老年人蛛网膜下腔出血临床表现常不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征等都可不明显，而精症状神及意识障碍较重。,6,检 查,CT检查 是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH.脑脊液检查 最具诊断价值和特征性的检查是腰椎穿刺脑脊液化验，其压力增高（200mmH20），镜检可见大量的红细胞。脑血管影像学检查 脑血管造影是最有意义的辅助检查，宜在3日内或3周后进行，以避开脑血管痉挛和再出血的高发期,7,在活动中或情绪激动是突然出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。CT检查显示蛛网膜下腔内高密度影，脑脊液检查为均匀一致血性，可明确诊断。若能行DSA检查，可明确病因。,诊 断,8,治疗要点,1.一般治疗 维持生命体征稳定、降低颅内压、纠正水电解质平衡紊乱、预防感染。2.防治再出血A、绝对卧床休息46周，B、止血剂的应用：巴曲酶、止血芳酸、维生素K1等。避免引起颅内压或血压增高的因素，烦躁不安者可用镇静剂3.防治脑动脉痉挛及脑缺血 常用药物有尼莫地平输注液或口服尼莫地平片。,9,治疗要点,4.放脑脊液疗法 腰椎穿刺放出少量脑脊液（510ml），对缓解头痛、减少出血有一定的效果。5.防治脑积水 可先行药物治疗如甘露醇、甘油果糖等，无效者可考虑脑室穿刺脑脊液引流和脑脊液分流术。6.手术治疗:消除动脉瘤是防止瘤性SAH再出血的最佳方法,10,护理查房,11,病史介绍,10床 周先好 男 60岁 住院号：322421因“突发意识不清伴头痛呕吐3小时入院”入院。2016.10.2患者在家饮酒后打麻将，准上厕所站立时突然摔倒，后枕部着地，无四肢抽搐，口吐白沫，约两分钟后出现意识不清，家属呼喊不能对答 ,病程中呕吐两次，为胃内容物，酒气明显，现求进一步诊治入住我科。 既往有高血压病，无食物及药物过敏史,12,病史介绍,测T:36.4 P 78次/分 R 18次/分 BP159/87mmhg查体：浅昏迷，言语不能，不能完成对答，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，四肢肌力V-，肌张力呈铅管样增高，双上肢键反射（+），双下肢腱反射（+），颈稍抵抗，克.布氏征（-）急查CT:双额叶及右颞叶脑挫裂伤，邻近蛛网膜下腔出血主要实验室检查：Na(134.8mmol/L) 氯（97.7mmoL/L）,13,中医辨证及治则,中医诊断：中风病辨证：患者舌质黯红，苔黄微腻，脉弦滑，因饮食不节，脾胃亏虚，运化不利，酿生痰湿，气血生化乏源，气虚无以推动血行，淤血内生，痰瘀互结，痹组经络，脑窍失养，故发为中风。证属气虚血瘀证。治疗原则：予以益气活血，祛痰化瘀之剂。如黄芪，丹参，熟地黄等,14,西医诊断,诊断：蛛网膜下腔出血。予一护、低盐低脂饮食、心电监护24h、测意识瞳孔生命体征Q4h,吸氧吸痰Prn、记24小时出入量，陪客一人。治疗予脱水降颅压、止血、防治脑血管痉挛，预防应激性溃疡、纠正电解质紊乱，营养支持及预防癫痫发作等处理。现患者头痛较前明显好转，偶有轻微头痛，无恶心呕吐，,15,护理诊断,头痛 （10.2）生活自理能力下降 （10.2）恐惧 （10.2）知识缺乏 （10.2）潜在并发症：再出血（10.2）有受伤的危险：与发病初期意识不清有关（10.2）,16,相关因素：与脑水肿、血液刺激脑膜继发脑血管痉挛有关护理目标：患者头痛有效缓解护理措施：1. 保持病房安静整洁，避免不良声光刺激，减少探视 2、告知头痛的原因，随着出血停止，血肿吸收头痛会逐渐缓解。 3、告知患者诱发或加重头痛的因素，避免情绪紧张、用力排便等。 4、遵医嘱予用甘油果糖脱水降颅压处理，滴速维持40滴/分，勿擅自调节滴速。尼莫地平扩血管缓解脑血管痉挛。 5、观察头痛的程度及发作的频率，发现异常及时汇报医生。 6、指导减轻头痛的方法，如缓慢深呼吸、听轻音乐、分散注意力。,（一）头痛,17,相关因素：与绝对卧床休息（医源性限制）有关护理目标：满足患者生活需要护理措施： 1、保持床单位整洁干燥无渣屑，建立舒适卧位，协助定时翻身。 2、卧床期间耐心帮助患者穿衣、进食、床上协助排便等。 3、为患者口腔护理，皮肤清洁护理，使患者身心舒畅4、及时翻身按摩受压部位，保持皮肤完好 5、鼓励患者说出生活需要，及时满足病人的需要。及时沟通，增强患者战胜疾病的信心,（二）生活自理缺陷,18,相关因素：与担心再出血及疾病预后有关护理目标：患者内心无恐惧感，保证睡眠，配合治疗和护理护理措施： 1、加强沟通，鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听病人的诉说，建立良好的护患关系。讲述成功案例，帮助病人树立战胜疾病的信心。 2、对病人提出的问题，给予明确、有效、积极的信息。 3、家属陪伴在患者身边，安慰患者，增强安全感，使病人感受到关爱，保持积极的情绪对抗疾病。,（三）恐惧,19,相关因素：缺乏对疾病相关知识的了解护理目标：患者能够掌握疾病的相关知识及护理方法护理措施：及自我护理的方法 1、向病人介绍疾病的相关知识及护理要点介绍疾病的病因，诱因临床表现，防治原则。 2、饮食指导：低盐低脂饮食，摄盐量小于5g，忌动物脂肪和内脏，多食新鲜蔬菜水果。饮食应定时有规律，清淡易消化，避免辛辣刺激的食物，忌暴饮暴食，进餐时细嚼慢咽。遵医嘱使用护胃药物 。 3用药护理：a.介绍主要用药及不良反应，按时按量服药。勿擅自停药、漏服及更改剂量。 b.尼莫地平避光使用，遵医嘱3ML/h泵入，观察不良反应如一过性头晕，血压下降等，不适症状及时告知医生。,（四）知识缺乏,20,护理目标：未发生再出血护理措施： 1、绝对卧床休息46周，告知病人及家属绝对卧床休息的重要性，提供安全舒适的环境，限制探视，护理活动集中进行。 2、避免诱因：告知病人及家属诱发再出血的各种因素，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、剧烈咳嗽和血压过高等。 3、密切观察病人的意识瞳孔、生命体征，有无头痛加剧，恶心呕吐，发现异常及时报告医生。,（五）潜在并发症：再出血,21,相关因素：发病初期意识不清有关 （10.2跌倒评分18分，10.9跌倒评分14分）护理目标：未发生受伤护理措施： 1、专人看护，24小时陪伴左右。 2、保持地面平整干燥，无障碍物，室内光线明亮。 3、床边上双护栏，防坠床。烦躁时适当约束 4、告知病人及家属跌倒的危害性，加强防跌防滑的风险意识。,（六）有受伤的危险（10.2）,22,护理评价,23,健康教育,生活起居有常，保证充足的睡