脊髓损伤评定

截瘫及四肢瘫的评定,黑龙江省农垦总医院康复科 李雪红,1,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个,2,胸段：20-40后凸腰段：30-50前凸,脊柱序列,4,5,脊柱的生理功能和发育,人类直立和行走保护椎管使脊髓免受损伤椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。,C4,C7,C1,C2,横突孔,齿突,前弓,后弓,齿突凹,椎体钩,腰椎 共 5块。椎体粗壮，棘突水平伸向后方，呈板状。,胸椎 共12块。椎体两侧有上、下肋凹，横突有肋凹。棘突较长，伸向后下，呈叠瓦状排列。椎体自上而下逐渐增大，横断面呈心形。,上肋凹,椎孔,椎体,横突肋凹,下肋凹,椎 骨 比 较,一、脊髓的位置与外形,（一）位置：,位于椎管内，上端平枕骨大孔与延髓相连，下端平LV1下缘（成人）。占据椎管的2/3，全长约42-45cm.,成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎 ）,脊髓节段与椎骨对应关系,12,脊髓解剖,每一对脊神经前、后根的根丝出入脊髓时所占据脊髓的宽度，叫一个脊髓节。,脊髓,功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织,13,14,15,16,17,18,19,20,脊髓血供特点,21,22,供血特点,交感神经节,23,定义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI） 是由于各种不同的致病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成了损伤平面以下正常运动、感觉、自主神经功能的改变。通常把胸腰段损伤涉及到两下肢及部分或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia），颈段损伤导致四肢及躯干部分或全部均受累者称为四肢瘫（quadriplegia）。,24,第一节脊髓损伤临床评定,神经评定感觉评定反射评定自主神经检查内脏反射,25,外伤性交通事故 45.4高空坠落 16.8运动损伤 16.3暴力 14.6非外伤性感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病,二、脊髓损伤病因,.1,93.1%,C5,C6,脊髓损伤（外伤性）,28,29,脊髓损伤（外伤性）,31,脊髓损伤（非外伤性）,扩展（脊髓拴系综合征）,33,损伤水平与功能预后 对于完全性脊髓损伤患者， 从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理 从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平， C8以下均能独立 从步行功能看，T3T12，L1L2，L3L5，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平 如为不完全性损伤则后果要好的多,脊髓损伤的程度,不完全性损伤 如果发现脊髓损伤平面以下包括最低位的骶节段保留部分感觉和运动功能，这种损伤为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。完全性损伤 是指脊髓骶节段感觉、运动功能完全消失。,34,临床综合症-中央束综合症,central cord syndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,35,36,临床综合症-中央束综合症,中央束综合症,临床综合症-半切综合症,Brown-sequard syndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失,38,39,本体觉丧失,半切综合症,临床综合症-前束综合症,anterior cord syndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在,41,42,前束综合症,临床综合症-后束综合症,posterior cord syndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见,44,45,圆锥综合征,conus medullaris syndrome脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。大小便功能障碍。,46,马尾综合征,cauda equina symdrome腰骶神经损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。肌肉萎缩，肌力下降，肌张力低。常有疼痛。,47,48,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象,49,判断脊髓休克的指标,球-肛门反射bulbocavernosus reflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束（数小时天周3-4月）,50,神经平面,脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段,2018/4/24,51,神经平面评估,感觉键点(key point)运动关键肌(key muscle)采用积分方式：严重程度横向比较,2018/4/24,52,53,脊髓损伤程度分级 2000年美国脊髓损伤学会 （American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）,54,神经检查包括感觉和运动两部分进一步神经检查有必查项目和选择项目 必查项目 评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全 选择性项目 不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充,55,脊髓损伤平面的确定 检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点检查身体两侧各自10个肌节的关键肌,56,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查正常者两侧感觉总积分为112分选择项目：位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,2018/4/24,57,58,感觉检查必查项目 身体两侧各自的28个皮节的关键点 每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏) 2 正常 NT 无法检查 针刺觉检查时常用一次性安全针 轻触觉检查时用棉花 在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的 感觉应评为0级,感觉关键点,感觉关键点,61,S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面) 还要求做肛门指检测试肛门外括约肌 感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无) 鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤,62,运动平面的确定 因每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段）用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查 某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。（例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6）,运动损伤平面,最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须4-5级举例：C5(屈肘)4级，C6(伸腕)3级，C7(伸肘)1级，C8（屈中指）4级运动平面：C6,2018/4/24,63,关键肌,神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力05分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分,2018/4/24,64,65,运动检查必查项目 检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下，各肌肉的肌力均分为6级 0 完全瘫痪 1 可触及或可见肌收缩 2 在无重力下进行全关节范围的主动活动 3 对抗重力进行全关节范围的主动活动 4 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动 5 正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT 无法检查,66,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌),2018/4/24,67,下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),2018/4/24,68,ASIA损伤程度评判标准,-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。-正常。感觉和运动功能正常。,70,71,C5 屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌,肱二头肌,肱肌,肱桡肌,72,C6 伸腕肌桡侧腕长短 / 伸肌，尺侧腕伸肌,桡侧腕长伸肌,桡侧腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧腕伸肌,73,C7 伸肘肌肱三头肌,肱三头肌,74,C8 中指屈指肌指深屈肌,拇长屈肌,指深屈肌,75,T1 小指外展肌小指外展肌,拇对掌肌拇短展肌拇短屈肌拇收肌,小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌,小指展肌,76,L2 屈髋肌髂腰肌,腰大肌,髂肌,77,L3 伸膝肌股四头肌,缝匠肌,股直肌,股外侧肌,股内侧肌,股中间肌,78,L4 踝背伸肌胫前肌,母长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,79,L5趾长伸肌群趾长伸肌,母长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,80,S1 踝跖屈肌腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）,比目鱼肌,腓肠肌,脊髓损伤的预后（康复目标）,脑电波控制轮椅,行动类用具,移动天