最新版本急性阑尾炎诊治指南

Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis WSES 2015.7（急性阑尾炎诊治指南-世界急诊外科学会，2015.7）,1,2015年7月，在世界急诊外科学会（WSES）第3次世界大会期间发布了急性阑尾炎的诊治指南，指南近期发表在World J Emerg Surg杂志上。这是全球范围内首个急性阑尾炎诊治指南。其内容主要包括：临床评分系统，影像学检查的作用，急性单纯性阑尾炎的非手术治疗，阑尾切除术的时机，手术治疗，术中分级评分及其临床作用，非单纯性阑尾炎的非手术治疗，术前及术后抗生素的应用。,2,临床评分系统,目前临床上存在多种用于急性阑尾炎的诊断评分系统，包括PAS评分（儿童），AIR评分，RIPASA评分，AAS评分，Alvarado评分等。其中，Alvarado评分与AIR评分在临床上应用最广。Alvarado评分8分对阑尾炎诊断的特异性高（99%），可诊断为阑尾炎。,3,影像学检查的作用,急性阑尾炎中有20%-33%的患者并没有典型的症状和化验结果，而当出现这些表现时常常与其他疾病相似，尤其是早期阶段。对于儿童、老龄、孕妇、育龄期妇女来说诊断还比较困难。超声/CT/MRI检查可降低阴性阑尾切除术的发生率。,4,在美国，急诊医生几乎不会只根据病史和查体发现就下急性阑尾炎的诊断，他们通常要做CT检查，而儿童患者通常都要做B超检查。而在欧洲，大约只有12.9%的患者在术前做CT检查，而对于可能有肿瘤、不典型或临床表现延迟或可疑阑尾肿块或脓肿的老年患者则做CT检查。年轻男性有典型病史和查体发现的直接进手术室开刀而不需要进一步影像学检查。对于女性而言，则需要做盆腹腔B超或者腹腔镜检查。因此在英国阑尾开刀阴性率达到20%。,5,超声检查可增加诊断精确度。MRI推荐用于孕妇可疑急性阑尾炎者。,6,急性单纯性阑尾炎的非手术治疗,拒绝手术并愿意接受多达38%的复发率的单纯性阑尾炎患者可进行抗生素治疗。 目前证据支持先静脉用抗生素再改口服 。对于初步评估无异常且证据不太像阑尾炎的患者：推荐行横断面影像学检查；外科处理可选择腹腔镜探查；当前没有证据推荐常规应该如何做 。,7,阑尾手术切除的时机问题,单纯性急性阑尾炎经历短的院内手术延迟（12-24h）是安全的，不增加并发症和/或穿孔率。单纯性急性阑尾炎手术治疗尽可能减少延迟，以减轻疼痛，实现更快的恢复将减少患者医疗开支。,8,手术方式选择,手术治疗需要选择解决的问题是开腹还是腹腔镜，是灌洗还是脓液抽吸，要不要放引流、阑尾系膜分离方式及缝合等问题 。,9,有开展腹腔镜手术能力的单位应将腹腔镜阑尾切除术作为首选，因为在减轻疼痛，降低手术部位感染发生率，减少住院时间，尽早回到工作岗位及患者医疗开支等方面具有明显优势 。由于腹腔镜具有明显优势，肥胖、老龄、存在合并症的患者应首选腹腔镜手术 。腹腔镜手术不应作为孕妇的第一选择。儿童腹腔镜阑尾切除术并没有明显优势，但可减少住院时间和整体并发症 。对于非单纯性阑尾炎，如经验丰富则腹腔镜手术更有益且节省成本 。,10,腹腔灌洗VS吸引,对于非单纯性阑尾炎，腹腔灌洗不比单独吸引好 。,11,阑尾系膜分离,用于阑尾系膜分离的各种技术（单极或双极电凝，金属夹，圈套，结扎，超声刀）之间在患者结局，住院时间，并发症上比较无临床差异性 。单极或双极电凝是最为节省成本的技术，即使需要更多经验和技术避免潜在并发症（如出血）和热损伤 。,12,阑尾残端的处理,成人及儿童阑尾残端的处理方（切割闭合法与结扎圈套器）之间无临床优势的差异。从降低成本来说应使用结扎圈套器 。在开腹或腹腔镜手术阑尾残端处理中，与单纯结扎相比，荷包缝合并没有优势 。,13,引流,对于儿童非单纯性阑尾炎不推荐引流。对于成人穿孔性阑尾炎和脓肿/腹膜炎者行阑尾切除术后进行引流应该慎重，因为没有较好的证据支持。引流对于预防腹腔脓肿无益，并可能会延迟出院。,14,切口闭合,在开放性阑尾切除并伤口污染时，延迟皮肤一期闭合对于降低手术部位感染无益处，反而增加住院时间 。,15,术中阑尾炎分级评分系统及其临床意义,阑尾切除术标本意料之外的发现比例不多，但仅凭术中诊断不能完全发现意料之外的疾病。因此需要常规组织病理检查 。手术医生大体判断急性阑尾炎的早期分期不可靠 。如术中见阑尾“正常”且无其他疾病表现的有症状的患者，推荐切除阑尾。急性阑尾炎组织学分类目前尚缺乏有效的评价系统并且存在争议 。,16,非单纯性阑尾炎非手术治疗,除抗生素治疗外，予经皮穿刺阑尾周围脓肿引流是合适的治疗方式 。阑尾蜂窝织炎或脓肿采取非手术治疗是合理的一线治疗 。如果经验丰富，阑尾蜂窝织炎或脓肿采取手术治疗是非手术治疗的一个安全的替代方案 。不推荐成人与儿童在保守治疗后再常规行择期阑尾切除术。对于保守治疗后症状持续或复发推荐行择期阑尾切除术，无症状的患者应避免行阑尾切除 。40岁经保守治疗的阑尾炎患者需要进行肠镜。,17,术前及术后抗生素治疗,通常推荐急性阑