凯时急性缺血性脑血管病治疗中的作用

凯时在急性缺血性脑卒中治疗中的作用和地位,1,急性缺血性脑卒中患者，急性期一般指发病后多长时间？,A 3天B 2周以内C 3周以内D 1个月,2,医药代表的拜访率,3,医药代表的专业度,4,医生认同的医药代表专业性,5,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60一80。急性期的时间指发病后2周内。推荐强度(分四级，I级最强，级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 级：基于B级证据和专家共识 级：基于c级证据和专家共识 级：基于D级证据和专家共识 治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低),6,卒中的分类,7,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠缺,8,穿支动脉疾病,颅内外大动脉粥样硬化,主动脉弓粥样硬化,心源性卒中,9,颈内动脉系统：大脑中动脉大脑前动脉后交通动脉眼动脉脉络膜前动脉,椎-基底动脉系统: 椎动脉基底动脉大脑后动脉小脑上前下后下动脉脑桥支,Willis环（脑底动脉环）:前交通动脉 后交通动脉沟通二个动脉系统,脑动脉系统,10,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,11,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,12,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,13,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,14,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,15,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,16,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,临床:NIHSS影像:部位/大小,17,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,18,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,临床:NIHSS影像:部位/大小,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,19,完整的诊断是个体化治疗的基础-进展性卒中的治疗,20,急性缺血性脑卒中急性期的治疗,一般处理特异性治疗(一)改善脑血循环(二)神经保护(三)其他疗法(四)中医中药急性期并发症的处理早期康复早期开始二级预防,21,一般处理,呼吸与吸氧心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖监控营养支持,22,特异性治疗 (一)改善脑血循环,1溶栓 (1)静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。治疗时间窗：发病后3 h内、345 h及6 h内。(2)血管内介入治疗： 1)动脉溶栓： 2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术,23,特异性治疗(一)改善脑血循环,2抗血小板：推荐意见：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mgd(I级推荐，A级证据)。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据)。(3)急性期后可改为预防剂量(50325 mgd)，对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，c级证据)。临床常用具有抗血小板作用的注射剂： 奥扎格雷钠、川芎嗪、银杏叶、丹红、前列地尔,24,特异性治疗(一)改善脑血循环,3抗凝：存在争议推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可 在谨慎评估风险效益比后慎重选择(级推荐，D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)。(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(级推荐，B级证据)。(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(级推荐，B级证据)。临床常用注射液：肝素、低分子肝素、阿加曲班,25,特异性治疗 (一)改善脑血循环,4降纤：推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑 梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，B级证据)。临床常用注射液：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蕲蛇酶5扩容：推荐意见：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗(级推荐，C级证据)。临床常用注射液：低分子右旋糖酐,26,特异性治疗 (一)改善脑血循环,6扩张血管：推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(级推荐，B级证据)。7其他改善脑血循环药物：推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶(级推荐，B级证据)。(1)丁基苯酞（恩必普）(2)人尿激肽原酶（尤瑞克林）,27,特异性治疗 (二)神经保护,依达拉奉：一种抗氧化剂和自由基清除剂.胞二磷胆碱吡拉西坦小牛血清去蛋白注射液神经节苷脂,28,特异性治疗 (四)中医中药,推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(级推荐，B级证据)或中成药治疗(级推荐，c级证据)。1中成药：川芎嗪、丹参、丹红等2针刺,29,凯时-PGE1脂微球制剂,凯时在急性缺血性脑卒中治疗中的优势,30,脑血管包括大血管、侧支循环和微循环,大血管,侧支循环,微循环,31,改善微循环有效改善再灌注、保护神经功能,凯时 (前列地尔）,32,PGE1是改善微循环重要因子,扩张微小动脉和毛细血管，改善微循环血流1,抑制活性氧，防止组织细胞缺血再灌注损伤2,抑制炎症反应（抑制中性粒细胞激活及黏附分子表达等）3,抑制血小板聚集，抗血栓作用4,增加红细胞变形能力，改善微循环5,1、Carlson LALancet， 1983，1：155159.2、Tamura DY,Moore EE,Partrick DA,et Shock,1998,9:171-176. 3、Hafez T, et al. J Surg Res. 2007,138:88-99.4、Koga T, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002,46:987-93.5、Miyabe M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001，45(10)：1271一1275.,33,凯时-靶向改善病变血管血流状况,正常情况下，脂微球沿血管壁边缘流动,血管炎性病变时，内皮细胞间隙扩大,血管壁硬化、受损时，内壁变粗糙,血管痉挛、光滑的血管壁发生皱褶,凯时在病变部位沉积,血流由层流变为湍流，流速由正常变为异常,34,禁忌：1. 严重心衰（心功能不全）患者。2. 妊娠或可能妊娠的妇女。3. 既往对本制剂有过敏史的患者。注意事项：1. 下述患者慎用本品。（1）严重心衰（心功能不全）患者，有报告可加重心功能不全的倾向。（2）青光眼或眼压亢进的患者，有报告可使眼压增高。（3）既往有胃溃疡合并症的患者，有报告可使胃出血。（4）间质性肺炎患者，有报告可使病情恶化。2. 用于治疗慢性动脉闭塞症、微小血管循环障碍的患者。由于本药的治疗是对症治疗，停止给药后，有再复发的可能性。3. 给药时注意（1）出现副作用时，应采取变更给药速度，停止给药等适当措施。（