子宫肌瘤

子宫肌瘤,1,发病情况,子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是发生于子宫平滑肌及纤维结缔组织的良性肿瘤。 多见于 3050岁妇女，以4050岁高发。育龄妇女发病率为2025。,2,病 因子宫肌瘤的病因尚不明确，性激素可能是肌瘤发生的必要因素。部分肌瘤还存在染色体异常。 雌激素 孕激素生长因子（，）等均可调节肌瘤的生长。细胞遗传学2550肌瘤存在染色体异常。 如号染色体长臂部分缺失或三体异常等。,3,分 类 生长部位宫体肌瘤（多见，约占9598 ） 宫颈肌瘤（约占28 ）与子宫肌壁的关系肌壁间（60%70%）肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围， 初发病时多为此类肌瘤，故最常见 。浆膜下（20%）肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面， 与浆膜层直接接触，约占20。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。 粘膜下（10% 15%）肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增 大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于 阴道内 。,4,多发性子宫肌瘤 不同类型的子宫肌瘤同时发生 肌瘤数目超过2个,5,子宫肌瘤分类示意图,6,病 理 1 . 巨检： 实性结节，呈灰白色，质地硬，切面呈漩涡状。压迫周围肌层组织形成假包膜，界限清楚。 2 . 镜检： 由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成，纵横交错，排列成漩涡状或栅栏状。肌瘤细胞纵切呈梭形，横切呈圆形或多边形，核杆状，位于中央，胞质丰富。,7,8,继发变性,由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。 1、良性变 透明变性（玻璃样变）： 因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀伊红色区域。 囊性变： 为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如囊肿。 坏死: 由于瘤蒂扭转或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血较远，最易发生坏死。组织呈灰黄色，柔软而脆，也可形成小腔隙。 感染: 多见于粘膜下肌瘤突入阴道者，供血受阻，发生坏死，继以感染；也有少数患者因盆腔有感染病灶，多累及子宫肌瘤。,9,继发变性,脂肪变性 常在透明变性后期或坏死后发生，也可能系肌瘤间质化生而形成脂肪组织。质软，易使诊为肉瘤。光镜下见肌细胞内有空泡，脂肪染色阳性。 红色样变 是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。 （7）钙化 发生率低，主要见于慢性肌瘤供血不足的情况，如在绝经后的妇女或细蒂的肌瘤。如钙蓝沉积分散而稀少，则大体不能识辨，但在剖开肿瘤时有砂粒感;病变范围较广时则形成一块硬石。镜检钙化区为深蓝色，形成大小不等形态不同的层状沉积。X光摄片可显影。 2、恶性变 肉瘤变性约有0.51的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。,10,临床表现症状 (1) 月经改变为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等 (2) 下腹部包块腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。 (3) 白带增多 有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。 (4) 疼痛一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等， 子宫肌瘤当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发。,11,临床表现,(5) 压迫症状肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。 (6) 对生育的影响肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。 (7) 贫血若患者长期月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。,12,并发症,1.感染及化脓：（1）输卵管卵巢炎、阑尾炎或肠管炎症；（2）肌瘤与子宫附件之间可因盆腔内膜异位而发生紧密粘连；（3）由于子宫炎症造成肿瘤浆膜层全面粘连；2.扭转：浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转，引起急性腹痛。扭转的肌瘤也可带动整个子宫，引起子宫轴性扭转。3.子宫肌瘤合并子宫体癌4.子宫肌瘤合并妊娠,13,临床诊断,诊断1、病史月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。 2、妇科检查发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部。 3、辅助检查较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变之可能。,14,自我检查,子宫肌瘤引起相应的临床症状，我们可以通过以下四步法来进行自查： 一、观血。月经增多、绝经后出血或接触性出血等，常常由于宫颈或宫体发生肿瘤所致，所以，除正常月经以外的出血，都要究其原因，以对症诊治。 二、观带。正常白带是少量略显黏稠的无色透明分泌物，随着月经周期会有轻微变化，但脓性、血性、水样白带等都是不正常的。 三、自摸肿块。清晨，空腹平卧于床，略弯双膝，放松腹部，用双手在下腹部按触，由轻浅到重深，较大的肿物是可以发现的。 四、感觉疼痛。下腹部、腰背部或骶尾部等疼痛，都要引起注意。,15,期待疗法肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对健康无影响。围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采取期待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（36个月1次）。根据复查情况再决定其处理。 通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理。然而，肌瘤患者年龄40有余，距绝经可能还有几年，也可以考虑手术。但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术。还应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访。,16,药物治疗,(一）药物治疗的适应症 1、年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。 2、绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。 3、有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。 4、患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。 5、选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。,17,（二）药物种类,药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。 1、宫瘤清片软坚散结，活血化瘀，扶正固本。用于子宫肌瘤的治疗和预防（.口服，一次3片，一日3次，3至4个月经周期为一疗程。不可忘记的是，阴道出血止血药收效不显时，诊断性刮宫，不仅对诊断有帮助，且对止血也有效果。 2、 雄激素：甲基睾丸素 对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多）及延长月经周期。 3、孕激素：甲孕酮、妇康片在一定程度上是雌激素的对抗剂，且能抑制其作用，故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性、软化。但因可使瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长期应用。,18,手术方式,子宫肌瘤切除（剔除）术 系将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术。主要用于45岁以下，有生育要求，肌瘤较大，直径大于6cm；月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。 子宫全切除术在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术，以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。,19,护理 （一）术前护理 心理护理 手术前护理： （1） 饮食准备 （2） 阴道准备 （3） 皮肤准备 （4） 肠道准备,20,（二）术后护理： （1）密切观察生命体征 （2）麻醉术后护理 （3）疼痛护