病历质量常见问题及书写要求ppt课件

病历质量常见问题及书写要求,一、病案首页,常见缺陷：漏项、缺项、填写不准确1、患者出生日期应与身份证一致（具体到月日）。2、联系人不应填患者本人。3、入院途径：急诊、门诊、其他医疗机构转入、“9”其他。4、入院时间 ：患者进病房护理部接待时间应具体到时分钟。5、出院时间：应具体到时分钟。注意一致性。6、门（急)诊诊断:填本次住院的主要诊断（即住院证上的诊断）:腹泻、腹痛？7、出院诊断：必须有依据。病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，辅助检查报告单等。,8、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 (1) 有 ：入院时就已明确存在。 (2) 临床未确定：入院时已存在，但临床未确定或为可疑诊断 ，入院时诊断依据不充分。 (3) 情况不明：入院后新发现的疾病，处于窗口期或潜伏期或未检测，入院时未考虑此诊断。 (4) 无 ：住院期间新发生的，入院时明确不存在。 （4）尽量少填，属于病历质控重点监察点。例：电解质、心功能、呼吸功能、肾功能、贫血、低蛋白血症等方面的“其他诊断”入院病情应填，除了特殊情况。,9、病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果 。 国家卫计委分为： 1.甲 2.乙 3.丙 湖南省卫计委：、 病案甲级率（优良率） 90。10、损伤与中毒：造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 、中毒,11、手术及操作名称需规范填写 （1）指患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。 （有创操作：胃镜、气管插管、各种穿刺等） （2）填写顺序：优先填写主要手术。优选与主要诊断相对应的手术或操作，其他依日期顺序填写。 （3）手术级别：级别越高，手术难度、风险越大。 与术者匹配、主刀必须一致、手术名称必须一致。 监控低职称医师越级手术。 （4）补充：术后第一天查房必须是主刀查房。,12、离院方式：1）医嘱离院：按医嘱要求出院，回住地进一步康复等情况。2）医嘱转院：根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构诊治，“双向转诊”。 如果接收医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院。4）非医嘱离院： 患者自动（要求）出院（患者要求转院）。5）死亡：指患者在住院期间死亡。9）其他：除上述5种出院去向之外的其他情况。（尽量不填）,二、出院诊断,1、主要诊断：一次住院只有一个主诊断。 （1）定义:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况。 （2）主要诊断应该是：消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；住院时间最长。2、其他诊断：包括住院时合并症、疾病的并发症、影响所接受的治疗和/或住院时间的情况、不良事件如院内跌倒伤、过敏反应，以及医院感染等。 （1）先填并发症，再填伴随症； （2）按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 （3）既往疾病，对本次疾病诊断、治疗及预后有影响，应按伴随症填。,主要诊断填写规则,一般规则：（1）有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾 病相一致。例：多发伤-脾破裂、头皮血肿、肋骨骨折（2）手术并发症什么情况可为主要诊断？ 择期手术：并发症只能做次要诊断 急诊手术：依并发症严重度、治疗费用、时间而定。 择期手术：依据处理并发症情况与手术情况而定。 例：急性胆结石并胆囊炎、心力衰竭、急性心肌梗塞（3）什么情况不可忽略特异性？ 例：急性阑尾炎-阑尾穿孔、 弥漫性腹膜炎 急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,主要诊断填写规则,肿瘤患者的主要诊断情形1、住院目的为了确定肿瘤（恶性程度、范围），进行某些操作（穿刺活检等），肿瘤为主要诊断。2、针对恶性肿瘤进行治疗，需要外科手术切除肿瘤（原发或继发），肿瘤术后为主要诊断。3、针对恶性肿瘤进行放疗或化疗，恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。4、主要治疗继发部位的恶性肿瘤时，继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。5、主要治疗恶性肿瘤所造成的并发症，并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。,三、入院记录常见错误,1、入院时间晚于医嘱和首次病程记录时间-逻辑错误。2、昏迷病人步行入院、自述病史-前后矛盾。3、主诉无症状/体征；过于繁琐，超过20字。4、现病史：症状描述不具体：如多饮、多尿 ；头痛； 缺重要伴随症和阴性症： 慢喘支有无咯血、胸痛？咯痰色、量、质地？； 泌尿系结石有无畏寒、发热、腰痛、血尿 ？小便颜色？5、既往史：时间顺序错乱；疾病无年限 ；高血压病无最高 血压；缺传染病史、输血史、食物药物过敏史、手术史。6、个人史、月经史、婚育史、家族史不全。 1岁以内的患者未写生长发育史 。,7、体格检查：黏膜无蜘蛛痣？扁桃体不大？P88次/分、HR92次/分，律齐？P90次/分、HR70次/分？无病侧肢体、健侧肢体检查；泌尿系结石无膀胱输尿管行程 ；肛周肿物无指检 ；脑梗塞无额纹、口角、步态、肢体检查。8、辅查：无单位或和时间9、入院诊断例：1) 风湿性心瓣膜病（病因诊断） 主动脉瓣关闭不全（病理形态诊断） 左心功能不全，心功能级（病生诊断） 2）亚急性感染性心内膜炎（并发症） 3）肠蛔虫症（伴发疾病）10、补充、明确、修正、删除诊断不全，缺上级医师签名。,四、首次病程记录,1、过于繁杂（重要症状、病史、阳性体征、重要体征）。2、拟诊讨论无内容 （诊断明确也需要分析）。3、查因诊断时鉴别诊断 （应主要分析可能疾病）。4、鉴别诊断选择不当（围绕症状、体征、辅查展开）。5、诊疗计划：计划不全（漏项）、检查治疗不具体（写明具体检查名） 、多项检查无依据（必须与疾病相关）、治疗不全（所有用药和治疗都要写）、用药未写诊疗原则 （所有用药都要写具体）、顺序不当（按疾病诊断顺序写治疗和用药）。6、中医药治疗，无舌脉象；7、出现双签名（限一个有执业资格的签名）。,五、病程记录常见问题,1、检验、检查结果无回报，阳性结果未分析、复查。2、重要医嘱变更无记录、分析；病志与医嘱不符。3、上级医生查房病志无当日病情；A主任查房，B主任签名。4、会诊意见未记录；会诊单无主治医师或以上医师签名。5、术后第一天非主刀查房记录。6、增用血塞通，治疗不变？7、“疼痛明显”连续3天，无相关处理。8、“头痛缓解”，但前面病志、入院记录均无描述；9、白细胞低实验室误差？10、心率66次/分美托洛尔减慢心率？11、血红蛋白44g未输血，无相关说明。,六、其他常见病案问题,1、安全核查表无手术医师签名；2、医嘱药物病志无记录；3、涂改（电子打印病历不准出现手写涂改）；4、住院告知书无患者签名；5、不规范缩写（NS；GS；GNS；Nacl；Kcl）；6、无执业医师签名；7、病例讨论7人参加，仅2人发言，无总结意见，主持人未签名；8、概念混乱：高血压与高血压病、降脂与调脂、退行性变与颈椎病、