胆道疾病演示文稿ppt课件

胆道疾病,【掌握】1、胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的临床症状， 并发症和诊断方法。2、胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的手术适应 症。 【熟悉】1、胆道的解剖生理学，学会胆道系统的常用检查方法。2、胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的病因，发病 机理和病理。3、上述疾病的治疗方法。 【了解】1、胆囊息肉症的临床处理。2、胆管扩张症的临床处理。3、胆道蛔虫的处理。,第八节 胆道疾病常见并发症一、胆囊穿孔 胆囊穿孔有三种形式:急性穿孔。亚急性穿孔。慢性穿孔。 胆囊穿孔主要依据B超诊断。胆囊急性穿孔需 紧急手术治疗。,二、胆道出血 胆道出血是胆道疾病和胆道手术后的严重并发 症。 胆道大量出血的典型临床表现为三联征: 胃肠道出血(呕血、便血); 胆绞痛; 黄疽。,非手术治疗:输血、输液、补充血容量，防治休克;使用足量有效抗生素控制感染;使用止血药。对症处理及支持疗法。手术治疗:反复发作大出血。合并严重胆道感染需手术引流者。胆肠内引流后发生胆道大出血者。原发疾病需要外科手术治疗者。,三、胆管炎性狭窄 胆管炎性狭窄是指在胆道感染基础上发生。 常继发于化脓性胆管炎、原发性胆管结石、 胆道蛔虫病。 治疗方法 1.手术、 2.胆道气囊扩张 3.胆道支架三种。 手术原则是解除狭窄、通畅引流。,四、胆源性肝脓肿 肝脓肿是胆道感染的严重并发症，细菌性肝 脓肿中 大多数为胆源性肝脓肿。五、胆源性胰腺炎 首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道 梗阻者，应行急诊手术或早期(72小时内)手 术。,第四十三章 胆道疾病 第一节 解剖生理 解剖(一) 肝内胆管 一级胆管、二级胆管、三级胆管、毛细胆管(二) 肝外胆道 左右肝管、肝总管、胆总管。,肝总管：直径为0. 4-0. 6 cm 胆总管：直径0. 4-0. 8 cm 胆总管分为四段:十二指肠上段，临床上胆总管探查、引流常在这个部 位施行。 十二指肠后段。 胰腺段。 十二指肠壁内段。 乏特(Vater)壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇，膨大形成胆胰壶腹。 十二指肠乳头：壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)，末端通常开口于十二指肠乳头。,胆囊长5-8 cm，宽3-5 cm;分为底、体，颈三部。,Calot三角：组成：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成。内容：胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿 过。(三)胆道的血管、淋巴和神经： 胆心综合征：术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，心率下降;严重者可产生胆心综合征。,(四) 胆道系统的生理功能： 胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的 功能。,(一)胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的分泌和功能 每日分泌800-1200 ml。 胆汁生理功能是: 乳化脂肪。抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成。 刺激肠蠕动。 中和胃酸。,肠肝循环：进食时胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐能被肠道(主要在回肠)吸收人肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。,(二) 胆囊、胆管的生理功能 1. 输送胆汁至胆囊和十二 指肠。 2.胆管还分泌胆汁。(三) 胆囊的生理功能 1.浓缩。 2.储存。 3.排出。,第二节特殊检查 (一)超声检查 1. B超检查： 首选。 胆总管下端因常受胃肠道气体干扰，其检查 准确率降低。 2. 鉴别黄疽原因： 定位。 定性。 3. 诊断疾病 可诊断胆囊炎、胆囊、胆管肿瘤、 胆道蛔 虫、先天性胆道畸形等。,(二) 放射学和磁共振检查 1.腹部平片 15%的胆囊结石可在腹部平片显示。 2. 静脉法胆道造影： 30%胆影葡胺 20 ml。 3 PTC、PTCD： 经皮肝穿刺胆管造影、引流。 4 ERCP：内镜逆行胰胆管造影。,5. 术中及术后胆管造影： 术中造影，少用，被术中胆道镜代替。 术后有T管、PTC管、U型管造影。6. 核素扫描： 很少用。7. CT, MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)： 成像无重叠、对比分辨力高。,(三)胆道镜检查 1.术中胆道镜检查: 疑胆管内结石残留; 疑胆管内肿瘤; 疑胆总管下端及胆管主要分支开口狭窄。 术中可取出结石、活体组织检查。 2.术后胆道镜检查： 途径：T管屡道、皮下空肠盲拌。 取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。,第三节胆道先天性畸形一、胆道闭锁 新生儿持续性黄疽的最常见病因， 肝外胆道闭锁常见。 病因主要有两种学说:先天性发育畸形学说2. 病毒感染学说:3. 其他：自身免疫、胆管缺血。,类型分为三型: 型：完全性胆管闭锁; 型：近端胆管闭锁，远端胆管通畅; 型，近端胆管通畅，远端胆管纤维化。 临床表现 1. 梗阻性黄疸。患儿出生1-2周 后黄疸反而更加明显，黄疸呈进行性加深。 2.营养及发育不良。 3.肝脾肿大。 诊断 出生后1-2个月出现持续性黄疽，陶土色大 便，伴肝肿大者均 应怀疑本病。,确诊: 黄疽超过3-4周仍呈进行性加重。 十二指肠引流液内无胆汁; B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良。 治疗手术治疗是唯一有效方法。1.手术方式选择Roux-en-Y型吻合。Kasai肝 门空肠吻合术。肝移植:,二、先天性胆管扩张症 好发于胆总管曾称之为先天性胆总管囊肿。 病因:先天性胰胆管合流异常: 先天性胆道发育不良: 遗传因素。,分型：型:囊性扩张。型:憩室样扩张。型:胆总管开口部囊性脱垂。型:肝内外胆管扩张。型:肝内胆管扩张(Caroli病)。癌变率为10%，成人接近20%。成年人中合并胆石者可高达50%。,临床表现： 腹痛、腹部包块、黄疸三联征。 诊断：典型三联征、反复胆管炎诊断不难。 治疗：一经确诊应尽早手术。 切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合、肝段切除 术、肝移植手术。,第四节胆石病 胆石病：1.胆囊结石.2.胆管结石， 是常见病和多发病。 分类：1. 胆色素结石2. 胆固醇结石3. 混合性结石,胆固醇结石: 80%位于胆囊。(2) 胆色素结石: 主要在胆管。 两种：一种是黑色胆色素结石，另一种为有棕色胆色素结石，(3) 混合性结石:由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。 不同颜色。,一、胆囊结石 1. 胆固醇结石为主。成年人、40岁后、 女性 多于男性。 2.胆囊结石的成因： 与多种因素有关。胆固醇与胆 汁酸浓度比 例、胆汁淤滞导致结石。 3.临床表现： 无症状。 胆囊结石的典型症状为胆绞痛，常表现为急性 或慢性胆囊炎。,主要临床表现包括:1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后。向右 肩部和背部放射。2.上腹隐痛：在进食过多、吃肥腻食物、工作紧 张或休 息不好时，饱胀不适、暖气、呢逆等，常误诊为“胃 病”。3.胆囊积液：白胆汁。4.其他：黄疽。成为胆总管结石。胆源性胰腺炎。胆石性肠梗阻。胆囊癌。5. Mirizzi综合征：胆囊炎及胆管炎，梗阻性黄疽。胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。,诊断：绞痛、影像学检查、B超、 CT、 MRI。治疗：1.无症状保守治疗。现在多主张手术。2.有症状、并发症的胆囊结石手术治疗:结石直径)3 cm。合并需要开腹手术的疾病。伴有胆囊息肉1 cm。胆囊壁增厚。胆囊壁钙化或瓷性胆囊。儿童胆囊结石。合并糖尿病。有心肺功能障碍。边远或交通不发达地区、野外工作人员。发现胆囊结石10年以上。,胆囊切除同时胆总管探查术指征：高度怀疑胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疽、胆总 管结石、胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。术中证实胆总管有病变。 胆总管结石、蛔虫、肿块， 超过1 cm、胰头肿物、胆管穿刺抽出脓性、血 性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。胆囊结石小。 胆总管探查需作T管引流，有一定的并发症。,二、肝外胆管结石 肝外胆管结石1.继发性2.原发性结石。 结石主要导致:急性和慢性胆管炎:全身感染肝损害胆源性胰腺炎 临床表现一般无症状。 典型Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疽。 腹痛：多为绞痛，向右肩或背部放射，伴恶心、 呕吐。,体格检查: 深压痛，腹膜炎征象，肝区叩击痛。胆囊可触 及，触痛。 实验室检查: 白细胞计数及中性粒细胞升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。 影像学检查: B超、CT、MR、PTC、MRCP。,诊断：病史、症状、体征、实验室、影像学诊 断。典型 的Charcot三联征诊断不难。 鉴别: 右肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌或胰头癌: 治疗肝外胆管结石仍以手术治疗为主。,1.非手术治疗：应用抗生素。解痉。利胆。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。加强营养支持和补充维生素，使用肠外营养;护肝及纠正凝血功能异常。,2.手术方法:(1)胆总管切开取石、T管引流术:开腹、腹腔 镜手术。 放置T管注意:观察：胆汁引流的量和性状，T管造影：术后10-14天、造影后继续 引流 24小时。胆道镜检查：造影发现结石，术后46周 纤维窦道形成、取石。拔T管： T管造影正常、夹闭T管 24小时， 无腹痛、黄疽、发热等症状。,(2)胆肠吻合术: 适用于:胆总管远端梗阻，胆总管扩张;胆胰汇合部异常，胰液直接流人胆管;胆管因病变而部分切除无法再吻合。 胆肠吻合术后，胆囊的功能已消失，故应同时 切除胆囊。,三、肝内胆管结石 病因:与胆道感染、胆道寄生虫(蛔虫、华支翠吸虫)、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。病理:肝胆管梗阻。肝内胆管炎。肝胆管癌。,临床表现:主要表现为寒战高热和腹痛。 实验室检查:白细胞升高、中性粒细胞增高，肝 功能酶学检查异常。糖链抗原(CA19-9 )或CEA 明显升高应高度怀疑癌变。 诊断:反复腹痛、寒战高热，B超、PTC、 ERCP、MRCP、CT、MR。,治疗：主要采用手术治疗1.胆管切开取石是：最基本的方法2.胆肠吻合术：适应证为:胆管狭窄。 Oddi括约肌功能丧失。胆总管或肝总管切除后。建立皮下空肠盲袢。胆总管十二指肠吻合后。,3.肝切除术： 适应证有:肝合并纤维化、萎缩、脓肿。难以取净的肝叶、肝段结石。高位胆管狭窄伴有近端胆管结石;局限于一侧的肝内胆管囊性扩张;局限性的结石合并胆管出血;结石合并癌变的胆管。4.术中的辅助措施：胆道造影、B超、胆道镜5.残留结石的处理：胆道镜取石、经引流管溶石、体外震波碎石、中西医结合治疗、激光、超声、微波碎石等。,第五节胆道感染 胆道感染： 胆囊炎、胆管炎， 分急性、亚急性和慢性。一、急性胆囊炎 病因:胆囊管梗阻。细菌感染:致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠 杆菌最常见，常合并厌氧菌感染。,病理：1.急性单纯性胆囊炎：粘膜水肿、充血、胆囊肿大。2. 坏疽性胆囊炎：缺血坏疽。3.胆囊穿孔：坏疽胆囊炎常并发胆囊穿孔，多发生在底部和颈部。,临床表现女性多见，为男性的3倍。上腹部疼痛放射到右肩背部，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状，发热。体格检查:压痛，腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性、胆囊肿大。,辅助检查:白细胞升高，血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，血清胆红素升高，血清淀粉酶升高。B超胆囊增大、囊壁增厚(4 mm)，CT, MR检查。 诊断：临床表现、实验室、影像学检查。 鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高 位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小 肠憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等 疾病。 治疗：采用手术治疗。争取择期进行手术。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术，其他还有传统的开腹手术、胆囊造凄术。,1.非手术治疗：禁食、输液、营养支持、补充 维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。抗 感染联合用药。解痉止痛、消炎利胆药物。2.手术治疗(1)急诊手术的适应证:发病在48-72小时内者;经非手术治疗无效或病情恶化者;并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急 性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等。,(2)手术方法:胆囊切除术:腹腔镜、传统开腹、小切口的胆 囊切除。部分胆囊切除术:少用。胆囊造口术:少用。超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术。,急性非结石性胆囊炎多见于男性、老年病人。易坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。可选用胆囊切除、或胆囊造口术。未能确诊或病情较轻者，应在严密观察下行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时施行手术。,二、慢性胆囊炎 病人常在饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、腹痛。 诊断：腹痛发作并胆囊结石。B超示：胆囊壁增厚。 治疗：伴有结石、反复发作者应行胆囊切除，首选腹腔镜胆囊切除。,三、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性化脓性胆管炎：（AOSC)是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎。 发病基础：胆道梗阻、细菌感染 。 病因：肝内胆管结石、胆道寄生虫、胆管狭窄。,致病细菌：革兰阴性细菌，革兰阳性菌，厌氧菌。临床表现：青壮年多见。胆道感染和胆道手术史。急性胆管炎的Charcot三联症，休克、精神症状，称为Reynolds五联征。体格检查：弛张热达39-40 C以上，脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发给，指甲床青紫，全身皮肤可能有出血点和皮下痪斑。压痛，腹膜刺激征。肝常肿大、压痛、叩击痛，胆囊肿大、MUPHY氏征阳性。,实验室检查:白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，出现中毒颗粒。肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有PaO2下降、氧饱和度降低。常见有代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。,1.非手术治疗包括:维持有效的输液通道。抗生素：联合应用。纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。对症治疗：降温、使用维生素和支持治疗。以上治疗后病情仍未改善，应在边抗休克的同时行紧急胆道引流治疗。,2.紧急胆管减压引流：方法力求简单有效，包括:胆总管切开减压、T管引流。 ENBD。对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。PTCD。操作简单，能及时减压，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好。3.后续治疗：在1-3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。,第六节原发性硬化性胆管炎特点：肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄表现：肝内胆汁淤滞导致黄疸，胆管不扩张。,第七节胆道蛔虫病外科急腹症，儿童及青、少年多见。蛔虫可为一条至数十条不等，括约肌长时间痉挛致蛔虫死亡，其残体日后可成为结石的核心。,临床表现： “症征不符”：剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称。非手术治疗:解痉止痛:口服33%硫酸镁及解痉药。利胆驱虫:食醋、乌梅汤使虫静止，驱虫治疗，驱虫净、驱蛔灵。抗感染:纤维十二指肠镜取虫:ERCP检查时如发现虫体在十二指肠乳头外，可钳夹取出，手术治疗：非手术治疗未能缓解、合并胆管结石、急性重症胆管炎、肝脓肿、重症胰腺炎等，可行胆总管切开探查、T形管引流手术。,第九节胆管损伤 创伤、手术误伤引起胆管损伤，分创伤性胆 管损伤和医源性胆管损伤。(一)创伤性胆管损伤：很少见。(二)医源性胆管损伤：在上腹部手术过程中造成 的胆管损伤。 发生于胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，以 胆囊管与肝总管汇合形成胆总管处常见。,原因：解剖变异。局部因素:炎症，粘连、疤痕形成，引局部解剖紊乱。手术操作失误。热源性损伤:电刀解剖或电凝止血，因电热传导效应而造成胆管壁的热损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。缺血性损伤:手术时剥离胆管周围的组织过多，引起胆管周围血管丛损伤，造成胆管缺血性损伤，日后产生胆管狭窄。,诊断：常见的胆道损伤征象为:胆汁漏出。检查胆囊标本，胆囊管2个开口。术中胆道造影。术后胆汁性腹膜炎，腹腔引流管引出胆汁，术后早期出现梗阻性黄疽。术后数周反复发作的胆道感染症状。 及时检查，明确诊断。 B超，CTCP、MRCP, ERCP等检查。,处理:1.术中发现胆管损伤的处理:小裂伤(3 mm)或部分管壁切除，可用直接缝合修补。较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度2 cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，放置吻合口内支撑管6个月。2.肝外胆管横断损伤并结扎，术中未发现，术后出现梗阻性黄疽，应在手术3周后再次手术吻合。3.肝外胆管损伤致胆管狭窄，需手术处理。,预防措施有:责任心，认真对待每一例胆囊切除手术。保持术野的良好显露，结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系。结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况，结扎线距胆总管壁应稍长于0. 5 cm。,遇有胆囊动脉异常出血时，切忌在“血池”中盲目钳夹。接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离。避免过多剥离胆管周围组织，防止胆管缺血性损伤。腹腔镜胆囊切除有困难时，及时中转开腹手术。,第十节胆道肿瘤一、胆囊息肉和良性肿瘤(一)胆囊息肉可分为:肿瘤性息肉包括腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。非肿瘤性息肉如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生、腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织等。,检查:超声、血管造影;内镜超声; CT超声导引下经皮细针穿刺活检。 手术:直径超过1. cm的单个病变，年龄超 过50岁， (二) 胆囊腺瘤是胆囊常见的良性肿瘤一直被 认为是胆囊癌的癌前病变，一旦确诊， 宜手术切除。,二、胆囊癌与胆结石有关， 胆囊癌可经淋巴、静脉、神经、胆管腔内转移、腹腔内种植和直接侵犯。肝转移也常见。,临床表现早期无特异性症状 实验室检查: