肝癌疾病查房新ppt课件

肝癌疾病查房,目的：,了解肝癌疾病的相关知识。熟悉肝癌的临床表现，治疗要点以及常用药物。掌握肝癌术后的护理常规及病情观察要点。,疾病概述,概念：,肝癌即肝脏恶性肿瘤，是外科疾病中的常见病和多发病，肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。,转移途径：,血行转移、淋巴转移、种植转移。肝内血行转移最早、最常见是肝癌早期复发的主因。肝外转移以肺最常见一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。,病因：,原发性肝癌：病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和自身双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。,在我国HBV感染黄曲霉素和饮水是工作发病的主要致癌因素，污染则可能是最重要的促癌因素。继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。,继发性肝癌（转移性肝癌）：可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。,临床表现：,原发性肝癌：（1）症状 ：早期肝癌常无症状或症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛（持续性钝痛或胀痛）、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块等；部分患者有低热、黄疸（晚期）、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。（2）体征： 早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大（最常见）、黄疸、腹水（漏出液）等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。（3）并发症 ：常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭、继发感染、肝性脑病（最严重，主要死因）等。,继发性肝癌：无特异性，因原发癌部位的不同，转移至肝脏的程度也不同。临床上常见有四种不同的表现：（1）仅有原发肿瘤的临床表现 ：主要见于无肝病背景的患者，肝脏转移尚属早期，未出现相应症状，而原发肿瘤已甚明显且多属中晚期。此类患者的继发性肝癌多在原发治疗的检查、随访中发现，也常会在手术探查时发现。（2）仅有继发性肝癌的临床表现 ：主要见于原发肿瘤较早期或其部位隐匿，不易引起相应的临床症状与体征。患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛，随着病情发展，患者又出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏，或质地坚硬有触痛的硬结节，晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。此类患者的临床表现类似于原发性肝癌，但一般而言发展相对缓慢，程度也相对较轻，多在做肝脏各种检查时疑及转移可能，进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。部分患者乃至经多种检查无法找到原发癌灶。,（3）既有原发肿瘤，也有继发性肝癌的临床表现 主要见于原发肿瘤及肝脏转移癌均已非早期，患者醋肝脏的类似于原发性肝癌的症状、体征外，同时有原发肿瘤引起的临床表现，如结、直肠癌肝转移时可同时伴有排便习惯、粪便性状的改变以及便血等。此类患者可因来拿国防部的临床表现就诊时发现。（4）既无原发治疗，也无继发性肝癌的临床表现 主要因原发肿瘤的部位隐匿，即使已发生侵袭性生长，但仍未表现原发肿瘤的症状，而肝脏的转移灶也尚属早期。,辅助检查：,1.原发性肝癌实验室检查（1）肝癌血清标志物检测1）血清甲胎蛋白（AFP）测定 对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP400g/L，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使阳性率明显提高。（普查 诊断 判断治疗效果及预测复发）2）血液酶学及其他肿瘤标志物检查 肝癌病人血清中-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。,（2）影像学检查1）超声检查 可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%，是有较好诊断价值的无创性检查方法。2）CT检查 具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。3）磁共振成像（MRI） 诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。由于属创伤性检查，必要时才考虑采用。5）肝穿刺行针吸细胞学检查 在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑者。,2.继发性肝癌大多数继发性肝癌病人肿瘤标志物在正常范围内，但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转移癌则可有AFP的升高。有症状者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝转移癌的诊断，结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%70%。选择性肝血管造影可发现直径1cm的病灶。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤；CT表现为混合不匀等密度或低密度占位，典型的呈现“牛眼”征；MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发，少数有“靶”征或“亮环”征。,诊断：,根据发病原因、临床表现、检查结果，针对不同情况进行明确诊断。,治疗：,原则：早期发现、早期诊断、早期治疗。根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗，是提高疗效的关键；治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗,中医中药治疗肝癌也多有应用。,1.手术治疗手术是治疗肝癌的首选，也是最有效的方法。手术方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。,2.对不能切除的肝癌的治疗对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一。,3.化学药物治疗经剖腹探查发现癌肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏灌注装置）作区域化疗栓塞；对估计手术不能切除者，也可行放射介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂（常用如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞，部分病人可因此获得手术切除的机会。,感左侧耳后疼痛，无听力变化，无头痛，呕吐，饮水呛咳，吞咽困难，声音嘶哑，肢体无力，麻木，抽搐，无发热，咳嗽，胸闷，心悸，腹痛，上述症状持续存在，未到外院治疗，患者直接来我院门诊，门诊拟“面神经麻痹”收住我院。,5.生物治疗常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。,6.中医中药治疗采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。,病史汇报,一般资料,姓名：林育守 性别：男年龄：65岁住院号：00256795职业：不详婚姻：已婚民族：汉族籍贯：黄岩文化程度：小学医疗费用支付形式：农保住址：台州黄岩区联系电话院时间：2014-9-02 16:55,入院诊断：1.面神经麻痹 2.高血压病 3.脑梗死后遗症 4.胆囊结石资料收集时间： 2014-9-02-20149-05资料来源：本人资料可靠程度：高入院类型：平诊入院方式：步行入院处置：按常规入院介绍：略,护理病史,主诉：左眼闭合不紧，口角歪斜2天现病史：患者2天前在家无明显诱因下发现左侧闭目不紧，嘴歪向右侧，漱口时水从左侧口角流出，进食时食物易夹在左面颊部。感左侧耳后疼痛，无听力变化、无头痛、呕吐、饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、肢体无力、麻木、抽搐，无发热、咳嗽、胸闷、心悸、腹痛，上述症状持续存在，未到外院治疗，患者直接来我院门诊，门诊拟“面神经麻痹”收住我院。,既往史：既往有高血压病史3年，2年前有脑梗死病史1次，治疗后遗留右侧肢体活动不灵活，1年前有胆囊结石住院保守治疗史，40余年前外伤致右下肢局部截肢，现右下肢安装假肢。婚育史:25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健，夫妻关系和睦。家族史：父亲健在，母亲健在，兄弟姐妹均体健，否认二系三代中遗传病，传染病，精神病及类似疾病史,体格检查,BP：170/75mmHg T：36.5c P：61次/分，律齐 R：20次/分 意识清，查体合作，无病容，口齿稍含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，左眼闭合不紧，左侧额纹便签，鼻唇沟左侧变浅，伸舌居中，有力，无舌肌萎缩，左上下肢肢肌力级，右上肢肌力V级，右下肢近端肌力V级，右上肢活动笨拙，四肢肌张力正常，指鼻试验稳准，轮替动作正常，左右跟膝试验稳准，脑膜刺激征阴性，病理征检查阴性，闭目难立征、直线行走不合作，心律齐，两肺听诊未及干湿性啰音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查,9-3CK-MB+生化B甘油三酯：2.06mmol/L.高密度脂蛋白胆固醇：1.13mmol/L,抗甲状腺过氧化物酶抗体：80U/ml，全血低切相对指数：17.80颈动脉超声：两侧颈动脉硬化伴多发粥样斑块形成心脏加左心功能测定：左室舒张功能减低，EF652%,治疗经过（1）,8-4日：入ICU后遵医嘱予一级护理，予呼吸支持，生脉针改善循环，奥美拉唑护胃及营养支持，术后予头孢替安针预防切口及腹腔感染，予输代血浆2u。 患者神志清，精神软，双上肢予约束带约束，肢端血运可。遵医嘱予输入代血浆2u，输血毕予生理盐水冲管，无输血反应。患者CVP在3cmH2O到11cmH2O波动。每小时尿量25ml。予林格溶液补液治疗。,治疗经过（2）,8-5日：遵医嘱予还原型谷胱甘肽护肝、抗炎治疗，加强补液、营养支持等。 患者神志清精神软，予气管插管拔管，拔管后患者能进行自主呼吸，氧饱和度维持在96到100.CVP，尿量，血压示血容量不足，继续予补液治疗。患者诉口干，切口疼痛，NRS评分2分，予湿棉签湿润口唇。,8-6 患者诉切口微痛，NRS评分2分。查体：神志清，精神可，生命体征平稳。CVP、血压、尿量均可维持在正常范围内。引流管内引流液引出总计80mL。其它无殊，今予转回普通病房继续观察治疗。,出入量,8-5日：入量： 3290ml尿量：1007ml右膈下引流液： 215ml左网膜孔引流液：40ml,8-6日：2510ml1865ml40ml40ml,现病情,患者神志清，面罩吸氧，偶有躁动，无发热畏寒，两肺呼吸音粗，未闻及干啰音，切口敷料干洁，无明显渗出，切口处及引流管处压痛。病情稳定一般情况可，已转回普通病房继续治疗。,十一项健康型态,(一）健康感受-健康管理模式,患者，文盲，居住环境佳，不参加体检，平时不看相关健康类信息，对自身健康关注不够，既往行“前列腺肿瘤手术”术后恢复可，否认肝炎肺结核等传染病疾病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。入院后经医护人员宣教，了解相关疾病知识，合理饮食，术后能配合治疗和护理。,（二）营养与代谢型态,患者体重正常，面色黄白，口唇淡红。无贫血貌，眼见加床无苍白。平时，饮食有节，每餐进食量可。现予禁食。,（三）排泄型态,平时，患者大小便颜色、形状、量均 无殊。大便有规律，不使用缓泻剂。 患者术后予留置导尿，尿量正常，色淡黄。,(四）活动与运动型态,平时，患者活动量可。术后在床上定时翻身，被动按摩及足趾伸屈活动锻炼。,五）睡眠休息型态,发病以来，睡眠佳,（六）认知感知型态,患者术后麻醉清醒后，视觉、听觉、嗅觉、深浅感觉均无殊。气管拔管后无语言沟通障碍，能正确的述说自己的感受和要求。对自身疾病有一定认识，能积极配合治疗和护理。,（七）自我感知自我认知型态,患者平时性格比较开朗，对病人角色能很好适应，对自身疾病认识不够，经教育后有一定的认识，能积极配合治疗和护理。但是有些担忧自己住院，造成家人工作被耽误，有些力不从心。诉切口疼痛。其他情况一般。,（八）角色关系型态,患者配偶体健，2子2女，家庭关系和睦，家人对其关心。术后子女轮流探视，能适应病人角色，积极配合治疗。,（九）性生殖型态,患者26岁结婚，性生活和谐，育有二个女儿二个儿子 。,(十）应对应激型态,意识清，因气管插管不能积极述说自身不适，寻求医护人员的帮 助 应对应激无效,（十一）价值信仰型态,患者，对生活现状满意。认为健康很重要，自身及家属对疾病愈后信心不足。担心术后恢复状况。,护理诊断,疼痛：与手术切口有关清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关体温过高：与术后吸收热或感染有关营养失调：低于机体需要量 与术后禁食时间长及摄入量不足有关潜在并发症：出血，感染，肝性脑病，舒适的改变 ： 与环境 ，情绪，引流管放置有关,、疼痛,相关因素：与手术切口有关预期目标：住院期间能有效缓解疼痛护理措施：1.遵医嘱静脉注入止痛药以减轻病人疼痛 ，并注意评估病人疼痛程度2.血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛。3. 耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理4.向病人提供相对安静的休息环境,治疗护理工 作尽量集中进行,以减少刺激效果评价：病人主诉疼痛有所缓解,2、清理呼吸道低效,相关因素：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关预期目标：患者氧饱和度在正常范围内护理措施：1.协助患者翻身拍背，吸痰等。2.遵医嘱给予雾化吸入，每次雾化吸入后及时翻身，轻叩背部，帮助患者按压切口，深呼吸咳嗽，鼓励将痰咳出。3.遵医嘱使用化痰药物。4.保持室温在18-22，湿度在50%-60%. 效果评价：在ICU期间患者氧饱和度均维持在95100%,3、体温过高,相关因素：与术后吸收热或感染有关预期目标：维持正常体温护理措施：1. 根据医嘱适当的物理降温，给予冰袋降温2. 密切观察患者病情，如生命体征，观察发热原因3.加强生活护理，开窗通风，给予口腔护理，床上擦浴，及时更换衣物并保持床单位整洁4.倾听患者主诉，给予患者心理安慰 效果评价: 患者体温轻微升高，予以降温治疗后有所改善,、潜在并发症：出血,预期目标：住院期间无出血现象护理措施：1. 嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管2. 嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压3 .遵医嘱给予静脉止血药 4.静脉穿刺拔针时延长按压时间5.及时观察引流液的颜色，性质，量 效果评价：患者在ICU期间，皮肤黏膜无瘀点瘀斑，引流液正常，无出血征象。,、潜在并发症：感染,预期目标： 维持患者正常生命体征护理措施：1 . 执行各项操作时，严格无菌操作2. 保持切口敷料干燥，及时更换3. 遵医嘱积极给予抗炎药4 . 定时监测体温和血常规的变化5. 予静脉补充营养，增加机体抵抗力效果评价：治疗护理后患者生命体征平稳,白细胞正常，未出现感染现象。,、营养失调,相关因素：低于机体需要量 与术后禁食时间长及摄入量不足有关预期目标：保证患者基本的营养需求护理措施：1 .遵医嘱给予静脉营养液治疗2 .定期检测肝肾功能，血常规效果评价：白蛋白测定值均在正常范围内。,、 舒适改变,相关因素：与放置多根引流管（有T管、引流管、胃管、尿管），胃肠减压有关预期目标：提供相对舒适的环境，避免引流管滑脱，防止压疮。护理措施：1 .妥善固定引流管避免滑脱，向患者解释放置引流管的重要性2 .保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠，注意引流液的色.性状.量,并做好记录，注意保护引流管周围的皮肤3 .每日口腔护理并保持口腔清洁。4. 遵医嘱给予补充电解质、营养液。5.指导床上翻身、活动，给予床上擦浴，保持床单位整洁干净。6.给予心理护理。效果评价：病人自诉较舒适， 引流管在位， 颜色性状正常。皮肤完整。,新进展,肝癌防治新进展,近年来，肝癌发病呈现新趋势，治疗也有比较大的进展，围绕肝癌防治的学科研究和临床研究，对大众有效防治肝癌具有指导意义。 肝癌的病因防治最为重要,1. 控制病毒性肝炎肝炎病毒是目前引起肝癌的主要病因，主要包括乙型肝炎和丙型肝炎。肝炎病毒引起的炎症反应，导致肝细胞进行性损伤，通过病毒DNA的致癌作用，以及炎症反应的促癌作用，导致肝癌的发生。研究显示，我国肝癌患者中90%以上的患者都有病毒性肝炎病史。在新生儿中普遍接种乙肝疫苗可有效控制乙肝的传播。在我国的肝癌高发区域，已经观察到青少年肝癌发病率的显著下降，预计我国乙型肝炎相关的肝癌未来会有显著下降。丙型肝炎尚无疫苗可预防，因此，阻断丙型肝炎病毒的传播，减少感染丙型肝炎的机会，非常重要。丙型肝炎主要通过不当注射方式传播，因此，避免注射针具的重复使用可显著减少丙型肝炎的传播。对于已经发生丙型肝炎的患者，也要积极进行抗病毒治疗，减少肝硬化的发生。,2. 积极治疗脂肪肝近年来，脂肪肝和肝癌的关系受到重视，长期脂肪肝可导致肝硬化，从而增加发生肝癌的风险。糖尿病、高脂血症、饮酒、肥胖是造成脂肪肝的主要因素。有报道，在肥胖、糖尿病患者中脂肪肝的发生率达到50%，其中部分患者可发生肝硬化。生活方式不当也是脂肪肝发生的危险因素，上班族尤其要注意避免“过劳肥”，饮食不规律、缺乏必要的身体锻炼、长期透支体力、过度疲劳也会引起脂肪肝。脂肪肝患者不要紧张，不要焦虑，针对病因积极治疗才是上策。伴有糖尿病、高脂血症者，单靠饮食控制远远不够，应对症按医嘱规范治疗；单纯脂肪肝患者可以从改变生活习惯和行为方式入手，如适当减少热量