肝硬化病例医学PPT

乙肝肝硬化病例分享,内容提示,患者基本状况诊断治疗思路循证依据结论,患者病史,患者，朱某，男，34岁。6年查体时发现HbsAg（+），当时无任何不适，肝功正常，HBVM“大三阳”，未做任何治疗，此后未定期复查。近3年来时常出现乏力、纳差，但未在意。后因乏力、纳差加重伴腹胀3周于2012-01-10来我科住院治疗，发病以来无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，尿黄，无皮肤瘙痒。有乙肝家族史。,体格检查,皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌征（+），胸前可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常。腹部膨隆，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛，肝脏肋下、剑下未触及，脾脏肋下约4cm肝区叩痛（），移动性浊音（+），双下肢有凹陷性水肿。,辅助检查,肝功 ALT356.8U/L、AST240.8U/L、 TBIL64.8umol/L、DBIL20.4umol/L、ALB28.7g/L、GLB42.10g/L、ALP276.4U/L、GGT99.8U/L、CHE2700.4U/L。肾功正常。HBVM： HbsAg（+），HBeAg（+），HbcAb（+）；HBVDNA 2.79107copies/ml；血常规WBC3.06109/L,N1.43109/L,RBC4.031012/L,PLT32109/L,辅助检查,腹部彩超提示肝脏体积缩小，实质回声增粗，光点粗大，可谈及液性暗区，最深处约7.9cm，脾脏增大，厚约6.4cm（插入彩超图片）,诊断,1. 慢性乙型病毒性肝炎 2.肝炎肝硬化 3.大量腹腔积液并感染 4.。 5.。,入院治疗,入院后给予保肝、利尿、补充白蛋白、抗感染等治疗。患者于2012-01-12选用拉米夫定、阿德福韦酯开始联合抗病毒，抗病毒治疗4周后，复查肝功ALT64U/L、AST62.6U/L、TBIL35.9umol/L、DBIL9.0umol/L、ALB31.5g/L、GLB37.7g/L、ALP305.5U/L、GGT92U/L；HBVDNA1.75103copies/ml；同时影像学复查时未见腹水。患者病情明显好转后于2012-02-12出院,随诊情况,出院后继续应用拉米夫定、阿德福韦酯联合抗病毒、辅以保肝等治疗。2012-03-26（8）复查肝功ALT30.2U/L、AST37.1U/L、TBIL28.1umol/L、DBIL6.7umol/L、ALB33.5g/L、GLB35.2g/L、ALP183.4U/L、GGT58.3U/L；HBVDNA低于检测下线。2012-05-27（16）肝功ALT37.6U/L、AST42.1U/L、TBIL18.3umol/L、DBIL5.8umol/L、ALB34.9g/L、GLB40.5g/L、ALP125.6U/L、GGT43.3U/L；HBVDNA低于检测下线。,目前情况,目前患者一般情况良好，病情稳定，已经恢复正常工作与生活，医嘱继续应用拉米夫定和阿德福韦酯联合抗病毒治疗，每3个月随访一次，定期复查肝、肾功能，HBV-DNA及腹部彩超。,讨论,1.诊断：根据本患者的病史、临床及实验室、影像学检查资料，慢性乙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化、大量腹腔积液并感染 、脾功能亢进诊断确立，且属于肝功能失代偿期，并有乙肝病毒复制和肝炎活动。这种情况如不积极治疗，其五年生存率会低于20%。,讨论,2.治疗原则：按照我国2010年新版的慢性乙肝诊疗指南，慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV ，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,治疗,目前患者为肝硬化病人，应用干扰素存在禁忌；单用拉米夫定或替比夫定易出现耐药，从而易引起肝脏的再次损伤，加重肝硬化程度，故不提倡；恩替卡韦价格昂贵，本患者为农民，经济条件一般，承受不起高昂药费，影响到患者的依从性，故暂不考虑。拉米夫定联合阿德福韦酯联合抗病毒，既可以快速、长期抑制病毒，其价格又适度，故选用二者联用,联合治疗帮助实现长期治疗目标,治疗中密切监测定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破及时联合治疗：对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗,联合治疗的优越性,联合治疗可以带来,早期联合治疗可提高乙肝肝硬化患者的病毒学应答率（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率 ）,* 数据来自文献报道,Lampertico P, et al. J Hepatol 2006;44(S2):S38. Abstract 85.,5年累计失代偿发生率 %,早期联合治疗可降低乙肝肝硬化患者失代偿发生率（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年累计失代偿发生率 ）,Lampertico P, et al. J Hepatol 2006;44(S2):S38. Abstract 85.,双贺初始联合治疗乙肝肝硬化患者，较ETV单药治疗的完全应答率更高,完全应答率定义为: HBV DNA12 IU/mL LAM+ADV联合治疗组和ETV组中分别有34%、37%的肝硬化患者入选,Carey I, et al. AASLD 2009, Abstract 417.,双贺初始联合治疗疗效优于ETV治疗HBeAg血清学转换率更高,HBeAg血清转换率（）,I. Carey J Hep. (2011) vol.54, S 283,LAM+ADV联合治疗不良反应循证医学证据,Carey I, et al. Hepatology. 2009;50()S4):502A. Abstract 417. Pan HY, et al. Hepatology. 2008;48(S1):700A. Abstract 882.,李惠珍等. 实用肝脏病杂志. 2009;12(4):265-267.Lampertico P, et al. Hep