HTO并发症及预防对策

HTO并发症及如何避免的技巧,黄泽鑫 许树柴,HTO的生存率乐观，路上会经历什么？,二沙岛医院,Graph showing year-wise complication rates for medial opening wedge high tibial osteotomy using autologous tricortical iliac bone graft and T-plate fixation.,二沙岛医院,D.J. Chae et al. / The Knee 18 (2011) 278284,并发症与医师学习曲线,文献表一：病人选择上无明显差异（294例）。,文献1：The complications of high tibial osteotomyCLOSING- VERSUS OPENING-WEDGE METHODS（开式与闭式的比较）,Photographs of the Aescula opening-wedge plate system showing a) the plate and screws, and b) intra-operative fixation of the plate.,开式截骨与闭式截骨并发症比较,二沙岛医院,表2：闭式截骨后倾角术后变小4.6度，开式截骨后倾角术后增大10.4度,二沙岛医院,表三：闭式主要为神经损伤/筋膜室综合征，开式主要为平台骨折。,二沙岛医院,二沙岛医院,表4：体重指数及内翻角度为主要危险因素,二沙岛医院,该文章显示：40例中4例（10）发现浅表感染（1例）。接受静脉注射抗生素治疗随后进行康复治疗。 37例中，平均14个月后拔除植入物（范围6-27个月）。 1例螺钉断裂TomoFix板在12个月后被移除。1例术后术后2周发生浅表感染去除内固定。1例全膝关节置换术被植入16个月后。,文献2：Complications After TomoFix Medial Opening Wedge High Tibial Osteotomy,二沙岛医院,文献3：Finite element analysis of Puddu and Tomofix plate fixation for open wedge high tibial osteotomy,文献将Puddu板与锁定的Tomofix板进行对比研究表明，Tomofix板优越的稳定性更适用于HTO手术中。,Tonifix板,Puddu板,二沙岛医院,Result：,Puddu板的位移量与Tomofix板相比，前者较大，两者之间的差异为3.25mm,二沙岛医院,显示tomofix板应力发布广且载荷量大。,通过载荷或应力分布的特点观察Tomofix和Puddu板,图1,图2,二沙岛医院,文献4：15年文献报道：,TomoFix钢板固定楔形胫骨高位截骨术可获得更好结果和并发症率低于Aescula钢板。,二沙岛医院,同样有文献报道:,从生物力学的角度来看，FlexitSystem钢板是一种合适的替代品TomoFix植入高胫骨开放楔形截骨。图右为tomofix,二沙岛医院,Complications occurring from the medial opening wedge bone defect内侧骨缺损引起的并发症,principally delayed weight bearing and osteotomy non-union（延迟负重及截骨不愈合）1、文献报道的发生率为0至5.42、自体骨移植，骨替代物植入截骨处。自体供体部位有其他并发症，包括感染，疼痛，血肿和手术时间延长 。3、N.M.Hooper报告示36个截骨术中使用双相磷酸钙陶瓷（Triosite）楔形物，结合率达到100 。,二沙岛医院,Implant related complications内置物并发症,1、内侧OWHTO的板很表浅， 随机对照研究比较开放楔形和闭合楔形HTO显示OWHTO的60的患者一年后需要取出内固定缓解内侧疼痛症状。 开式截骨局部刺激征较多。2、机械症状鹅足、筋膜、钢板上方的脂肪、皮肤在按压情况下出现。,二沙岛医院,文献5：Complications and Short-Term Outcomes of MedialOpening Wedge High Tibial Osteotomy Using aLocking Plate for Medial Osteoarthritis of the Knee,Seung-Suk Seo等人研究169名患者，49名出现并发症。单纯的外侧皮质骨折（26例，15.6），神经病变（6例，3.6），矫正丢失（4例，2.4），血肿（4例，2.4）- 引流管拔的时间3-4天（台湾）。延迟愈合（4例，2.4），伤口愈合延迟（4例，2.4），术后僵硬（2例，1.2），因钢板引起的皮肤刺激引起的疼痛（2例，1.2），肌腱炎（2例，1.2）相关症状（1例，0.6）。 并发症需要额外的手术如严重疼痛和矫正丢失（1例，0.6）深部感染（1例，0.6），骨不连（1例，0.6）,二沙岛医院,文献6：Pseudoaneurysm of the Popliteal ArteryComplicating Medial Opening Wedge HighTibial Osteotomy,Pritom等人报道了一篇胫骨高位截骨术术后并发腘动脉假性瘤（后方钝性分离是贴骨膜，动作轻柔）。术后2周发现，病人经历过对唯一的感觉降低 ，运动功能和远端脉搏是正常的。,In the current series, one case developed pseudoaneurysm of the popliteal artery which was most likely due to direct injury to the vessel by an oscillating saw。Shenoy PM, Oh HK, Han SB, Yoon JR, Koo JS, Nha KW, et al. Pseudoaneurysm of the popliteal artery complicating medial opening wedge high tibial osteotomy. Orthopedics 2009;32:4426.,二沙岛医院,Vascular injury（血管损伤）,较少见。由于位置不当或牵开器不当而导致的胫前动脉损伤或截骨夹具由于其相对近端和不受保护的起源而更常见,二沙岛医院,文献8：Case report,文中描述fabella综合征（腓肠肌内籽状纤维软骨）引起的疼痛，手术给予切除后疼痛缓解。,二沙岛医院,文献9：Avoiding intraoperative complications in open-wedge high tibialvalgus osteotomy: technical advancement,文献介绍以下4项并发症的操作技术。1.胫骨平台骨折（tibia plateau fracture）2.外侧铰链错位（lateral hinge dislocation）3.过度或矫正不足（over- and undercorrection）4.胫骨后倾的增加和轴向旋转不良 （increase of the posterior tibial slope and axial malrotation）.,From：Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:200203,二沙岛医院,外侧平台骨折,外侧平台关节内骨折为严重的并发症，胫骨平台骨折（据报道流行率高达11-20）,图1,1.完全截断胫骨容易并发脱位；2.截骨不足撑开时并发平台或者铰链处骨折；3.目前主张保留铰链端1cm，同时3mm克氏针外固定支架，减少骨折。,二沙岛医院,外侧平台骨折的分型及合理的合页区：,二沙岛医院,如图,截骨区及可能的骨折线形态/部位,二沙岛医院,外侧铰链错位,完全截断胫骨会出现图2情况。,图2,作者采用两枚3mm克氏针临时固定远近端，再缓慢撑开间隙，待内侧钢板植入后，再拆除辅助装置。,图3,二沙岛医院,Fig. Precise opening of the osteotomy with a defined spacer on the medial side and exact geometry of the opening gap due the external fixator (which is under compression) holding the hinge together. The amount of opening can be calculated and verified directly on most modern image intensifiers。外固定支架可以固定合页铰链。,Sagittal and rotational control, with one K-wire proximal and one distal to the osteotomy. K-wires are placed parallel before the osteotomy is done, and should be parallel before definite fixation。控制/判断是否有旋转？,二沙岛医院,FIGURE (A) Intraoperative fluoroscopic image with Position HTO plate after osteotomy. (B) Radiograph after 2 months follow-up. A tibial plateau fracture was seen.,术中可以，术后也能骨折,From：The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 27, No 5 (May), 2011: pp 644-652,取骨区骨折D.J. Chae et al. / The Knee 18 (2011) 278284,二沙岛医院,Radiographs of a fracture extending to the lateral tibial plateau during medial opening-wedge high tibial osteotomy which was a) stabilised by an additional 4.0 mm cannulated screw (arrow = frac-ture site) and b) healed at three months after the initial surgery (arrow = union of fracture).,骨折的处理,THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY VOL. 92-B, No. 9, SEPTEMBER 2010,二沙岛医院,矫正力线的把握。,将力线校正至胫骨宽度的50（0内外翻）约减半内侧室应力，对侧向应力水平的影响很小。将力线更改为更常用的62-65胫骨宽度（3.4-4.6外翻）进一步减少内侧应力，但损伤外侧隔室组织。为了平衡最佳的加载环境矫正不足的风险，文章提出了一个新的目标：力线矫正至55胫骨宽度（1.7-1.9外翻）。,X线透视的必要性术中力线的确认，全长透视法可靠。,二沙岛医院,1.是否行ACLR2.或者单纯HTO即可3.或者可HTO中抬高slope减轻ACL负担。,临床上针对合并ACL损伤,二沙岛医院,有报道称，,单用HTO就可以改善疼痛甚至主观膝关节稳定性。额外ACLR在OA的增加或手术后并发症的发生率较高,个人认为，在有ACL断裂情况下，应筋骨并用，或者尽量抬高slope。毕竟常规OWHTO术后容易并发slope增加。,二沙岛医院,Thromboembolic events（血栓）-外侧闭式截骨,深静脉血栓形成（DVT）的发生率为2至5 。术前评估可应用膝关节置换术的血栓预防方案 。,二沙岛医院,Nerve injury-外侧闭式截骨,症状的腓总神经损伤的发生率在3.3至11.9 报道称50的早期腓骨神经症状患者存在永久性的不足 。伸拇长肌是HTO后受影响最严重的肌肉。解剖