ENBD在治疗化脓性胆管炎中的应用

ENBD在治疗急性化脓性胆管炎中的应用,消化科：汤萌萌,1,急性梗阻性化脓性胆管炎,第三部分,第二部分,ENBD,病例讨论,目,录,CONTENTS,第一部分,2,第一部分,acute obstructive suppurative cholangitis,急性梗阻性化脓性胆管炎,3,第三部分,临床表现,0 1,定 义,病 理,病 因,诊 断,治 疗,目,录,CONTENTS,解 剖,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,4,肝胆解剖图,胆汁生成和储存：胆汁约75%由肝细胞生成，25%由胆管细胞生成。成人每日分泌量约8001000ml。胆汁是一种消化液，对脂肪的消化和吸收有重要作用 。在非消化期间胆汁存于胆囊中。 在消化期间，胆汁则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内。,5,定 义,急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)又名急性化脓性胆管炎(acute purulent cholangitis，APC)，是在胆管部分梗阻的基础上发生胆管扩大与胆管化脓性炎症。 我国的急性胆道感染用重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)一词来描述，其意特指急性化脓性胆道感染的严重类型，它突出强调了原发性肝内外胆管结石、胆管狭窄的病理与临床的严重性，由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因。,6,病 因,1.胆道梗阻和胆管内压力升高,2.细菌感染和内毒素,3.原发性硬化性胆管炎,4.胆肠吻合术后,5.经“T”型管造影或ERCP、ERBD、EST、PTC术后亦可引起,胆管结石 胆管、壶腹部肿瘤胆道寄生虫胆道狭窄,革兰阴性杆菌血路感染身体其他部位的化脓性感染,大肠埃希菌变形杆菌,7,病 理,病理梗阻胆管扩张胆道内压力增高毒素和细菌深入胆管进入血液循环脓毒血症感染性休克,8,腹痛寒战、高热黄疸,Charcot三联症,Reynolds五联症,临床表现,休克中枢神经系统受抑制,9,诊 断,实验室检查,01,04,03,02,白细胞计数,胆红素测定,血清酶学测定,细菌培养,血清总胆红素、结合胆红素的测定和尿胆原、尿胆红素试 验（+），均表现为阻塞性黄疸的特征。,血清碱性磷酸酶显著升高，血清转氨酶轻度升高,在寒战、发热时采血作细菌培养，常呈阳性,白细胞计数明显升高,10,其他辅助检查,0 3,0 1,0 2,胆管造影,CT和MRI检查,超声波检查,多采用PTC术，具有诊断和治疗的双重作用。可以发现扩张的胆管和梗阻的部位、原因，但严重休克病人一般不宜立即作此项检查。,CT或MRI明确梗阻部位、引起梗阻的原因,B超检查为首选的检查方法。可发现结石阻塞部位的胆管和(或)肝内胆管扩张，并可了解胆囊的大小、肝脏大小和有无肝脓肿形成等。,诊 断,11,治 疗,非 手术 治疗,手术治疗,治疗原则是解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁。,12,非手术治疗,1.一般治疗,胃肠减压减轻腹胀、减轻呕吐以及对胆汁分泌的刺激，急性化脓性胆管炎病人多有脱水，应适当补充液体，静脉输入维生素C和维生素K。,2.抗感染治疗,抗生素：甲硝唑、庆大霉素、妥布霉素、广谱青霉素或者第二、三代头孢菌素(如头孢曲松、头孢哌酮等)、喹诺酮类抗生素及碳青霉烯类(如亚胺培南 西司他丁)较敏感。,3.抗休克治疗,1.补充血容量，多巴胺等升压药物治疗2.纠正水、电解质紊乱3.使用肾上腺皮质激素改善毛细血管的通透性增强血管对升压药物的反应，常用剂量为氢化可的松200300mg/d或地塞米松1520mg/d，静滴。,4.对症治疗,降温，营养支持，吸氧,13,手术治疗,急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管炎的严重阶段，起病骤急、病情凶险、易发生全身性化脓感染甚至感染性休克、多器官功能障碍综合征而危及患者生命，病死率高达25%，因此需要紧急胆管减压引流治疗。ENBD做为一项微创治疗技术，具有迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用，从而使病人病情迅速得到缓解，控制感染，减轻黄疸，改善全身中毒症状，为择期手术提供条件，降低了胆道疾病的死亡率。,传统的方法,胆总管切开减压，T管引流术，手术风险大，术后并发症多，恢复慢。,内镜下治疗,经内镜十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下鼻胆管引流术可替代传统急诊手术，微创患者痛苦小，恢复快。,内镜治疗已被证明是安全有效的。疗效上和传统开放手术无明显差别。在老年病人、难以耐受手术病人上有优越性,14,第二部分,经内镜鼻胆管引流术 EndoscopicNasobiliaryDrainage,ENBD,15,第三部分,操作方法,0 1,定 义,禁忌症,适应症,目,录,CONTENTS,0 2,0 3,0 4,0 5,术后护理,16,定 义,经内镜鼻胆管引流术:（EndoscopicNasobiliaryDrainage,ENBD）是在诊断性逆行胆管造影（ERCP）技术的基础上建立起来的，ERCP成功后将长约250cm的6-8Fr，聚乙烯导管经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。,17,适应症,01/ 急性化脓性梗阻性胆管炎 02/ ERCP后或碎石后预防结石嵌顿急胆管感染 03/ 原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻 04/ 肝胆管结石所致的胆管梗阻 05/ 急性胆源性胰腺炎 06/ 创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘 07/ 临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生活和细菌学检查 08/ 胆管结石药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗； 胆管癌的腔内化学治疗等,18,禁忌症,01/ 上消化道狭窄、梗阻，内镜不能达到十二指肠降段者 02/ 严重心、肺、肾功能不全及精神病患者。 03/ 非胆源急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期 04/ 有胆道狭窄或梗阻，而不具备胆管引流术者 05/ 重度食管静脉曲张并出血者 06/ 上消化道内镜检查禁忌者：咽喉梗阻，消化道穿孔，肠梗阻，,生命体征不平稳等神患者,19,术前准备,01,提前指导术前禁食水6-10小时,02,做碘过敏试验,03,给予患者正确引导，消除紧张情绪协助患者更换病员服，取下饰品和义牙,04,术前30分钟常规肌肉注射安定10 mg、山莨菪碱10 mg、盐酸哌替啶50 mg，以抑制胃肠蠕动，舒张odiis括约肌有利于插管,05,06,带病历和检查资料，专人陪同前往导管室,准备术中使用的监护仪、氧气和急救时使用的设备及常用药物,20,操作方法,1.器械准备:治疗型十二指肠镜(活检孔道直径在2.8mm以上)，导引钢丝0.89-0.97mm(0.035-0.038in)、长约4m，各种规格的鼻胆管.所用器械均应严格灭菌,21,操作方法,2.病人取俯卧位头偏向右侧，常规行ERCP诊断，了解病变性质及其部位，确定ENBD的必要性及其引流部位。,22,十二指肠乳头切开,23,操作方法,3.经造影导管插入导丝，并通过狭窄部位。,24,操作方法,4.退出造影管，保留导丝，再经导丝逐渐送入鼻胆管至引流部位。,25,操作方法,5.在透视下边插管边退出内镜，将鼻胆管从口中引出将一根导管插入鼻中并从口中取出，借助这一导管的引导将鼻胆管引出鼻孔，妥为固定。,26,术后常规护理,术后卧床1248h，观察生命体征，当天禁饮食第二天视病情 进少量温开水无异常后，可由流食逐渐过渡普通低脂饮食,1,1,2,3,4,预防感染：1.遵医嘱应用抗生素2.做好口腔护理术后4h及次晨查血尿淀粉酶，使用抑制胰腺分泌药物，警惕急性胰腺炎的发生,健康宣教：在进食或活动初期可暂有咽部及上腹部不适，一般无需特殊处理可自行恢复，避免因不适而产生负面心理，影响康复。,5,观察有无并发症的发生,27,并 发 症,恶心、咽痛,胆管炎,鼻胆管阻塞及脱落,由于鼻胆管对咽部的刺激，可发生恶心和咽痛，应消除患者的恐惧心理，必要时可用洁口液漱口，保持咽部卫生。,主要发生在引流效果不佳的患者，可取胆汁进行细菌培养和药敏试验，及时调整抗生素,及时透视或造影检查，必要时用稀释的抗生素液冲洗或重新置入。,穿孔、出血,因插管损伤或切开不当所致，主要表现为上腹部剧烈疼痛，便血，引流出血性液体，及时给予止血药物，必要时行创口修补术。,28,鼻胆管的护理,1,妥善固定，将体外鼻胆固定于鼻翼及耳廓，留有足够长度便于患者活动，作明显标记便于观察导管有无脱出。导管末端接无菌引流袋，引流袋位置应低于床边，减少逆行感染的机会。,2,保持鼻胆管通畅，生理盐水250ml加阿米卡星注射液或甲硝唑液缓慢冲洗导管2次/日；若引流液量突然减少或胆汁量100ml/d，同时患者有发热、寒颤、黄疸等情况，多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区，及时通知医生查找原因。,29,鼻胆管的护理,3,引流液的观察 ：引流期间准确记录引流液量、色、性质，急性梗阻化脓性胆管炎患者，鼻胆管开始可涌流出大量脓性胆汁，之后逐渐变为金黄清亮胆汁。,1,4,拔管时间：体温、血项、血尿淀粉酶正常，腹痛、腹胀、黄疸缓解三天后可拔管。,30,31,32,冲洗方法,取20ml注射器A回抽鼻胆引流管，查看有无积液，如有积液直至抽净后取B注射器抽5-10ml冲洗液缓慢注入引流管后取A注射器抽引流管，弃掉回抽液，再取b注射器如此反复,最后冲入5ml冲洗液后不再回抽，注入及回抽冲洗液时动作轻柔。,33,第三部分,病例讨论,34,病例简介,患者李士俊，男，69岁，因“间断上腹痛5年，再发1月，加重1天”来院门诊于2017-4-3 10:00收治入科，主诉1天前进食牛奶等食物后感上腹痛上腹部，因程度较轻未予重视，逐渐加重伴有腹胀、反酸、烧心、恶心、呕吐、呕吐胃内容物。门诊检查血常规提示：白细胞10.6810*9/L，中性粒细胞7.0310*9/L，血小板9910*9/L，肝功能示：总胆红素96.3umol/L,碱性磷酸酶453uL,r-谷氨酰转移酶916uL,血培养：大肠埃希菌检出。腹部彩超示：胆囊体积增大，胆总管中下段中等回声团块。上腹部CT示：胆总管下段结石，肝内胆管及胆总管扩张，胆囊结石。 查体： T 40.0 P 80 R 20 BP 140/80mmHg神清，精神差，急性病面容，巩膜轻度黄染，腹平软，剑突下右腹压痛阳性，肝区轻度叩痛。 治疗：按消化内科常规护理，一级护理，禁食、水，监测血压、脉搏、血糖、体温变化，予以头孢地嗪2.0静滴联合左氧氟沙星抗感染，地塞米松5mg静推降温，奥美拉挫40mg经脉抑酸，还原谷光甘肽1.2g保护重要脏器及补液治疗，,35,患者于2017-4-4下午在局麻下行逆行胰胆管造影术十二指肠乳头切开术鼻胆管置入术，术中可见胆总管及肝总管扩张，最宽处1.4cm，术程顺利术后患者安返病房，无不适主诉，术后予禁食、水，生命体征检测，以头孢抗感染，奥美拉唑抑酸，卡络磺纳注射液止血，生长抑素抑制胰液分泌及补液治疗，并予生理盐水100ml硫酸阿米卡星注射液导管冲洗4/日，监测术后6h12h24h血淀粉酶及血常规水平，密切观察患者腹部情况及体温变化。 患者拔管前复查白细胞1.2610*9/L，中性粒细胞2.810*9/L，血小板计数16010*9/L，肝功能示：总胆红素27umol/L,碱性磷酸酶206uL,r-谷氨酰转移酶533uL 患者于10日拔出导管过程顺利拔管进半流软式无不适，再次复查血淀粉酶、脂肪酶、血常规未见明显异常。,诊 疗,36,营养失调：低于机体需要量，与胆汁流动途径失足有关 体温过高：与胆道感染、炎性反应有关 体液不足：与恶心、呕吐及感染休克有关 知识缺乏：缺乏相关知识 疼痛：与疾病本身机瘦术后伤口疼痛有关 焦虑：与担心预后及手术有关 潜在并发症：导管堵塞或滑脱、胆道出血、多功能器官的,护理问题,障碍或衰竭,37,营养能量支持：予以患者行静脉营养减轻疼痛：遵医嘱止痛解痉，转移注意力予以心理护理减低体温：使用降温药物或物理降温，观察降温反应，防止虚脱，控制感染，遵医嘱运用抗生素维持体液平衡：遵医嘱静脉入能量合剂，记录24h出入量心理护理：讲解手术过程，帮助患者建立自信心，安抚患者不安情绪健康宣教：讲解疾病相关知识，介绍病程及治疗潜在并发症观察与护理：1监测生命体征，腹部情况，引流管引流颜色、量情况，24小时出入量，发现异常及时汇报，加强引流管的护理，保持引流管固定在位引流通畅。,护理措施,38,1. 指导患者及家属避免暴饮暴食及酗酒，应选择低脂无刺激食物。2. 遵医嘱服药，勿随意更换药物或停药。3. 适度运动可进行适度的有氧活动，如散步，打太极拳等，循序渐进，逐渐增加活动量，以不感到不适及劳累为宜。4. 保持情绪稳定。5. 做好胆胰疾病知识的健康教育，按医嘱定期回院复查，并做好自我观察，有