急性上消化道出血病例讨论

,一例急性上消化道出血的 抢救病例讨论,1,目录页,CONTENTS PAGE,P1.急性上消化道出血的认知,P2.病例详解及及抢救过程,P3.讨论抢救过程的优与缺及询证问题,P4.对于此类疾病今后护理要点,2,急性上消化道出血的认识,3,急性上消化道出血的认识,概念： 急性上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起急性出血，胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血也属于急性出血范畴。 上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，主要表现为呕血、黑便、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。 临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转的重要措施之一。,4,病因与诱因： 常见有消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血。 少部分由胰、胆道病变引起，如胆囊/胆管结石或癌症、胰腺癌等。 某些全身性疾病也可引起出血:白血病、血友病、尿毒症、应激性溃疡等。,急性上消化道出血的认识,5,急性上消化道出血的认识,临床表现：（1）呕血和(或)黑便。（2）出血量400m以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。（3）大量出血达全身血量30%50%(约1500ml2500ml)即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小，小于25-30mmHg及脉搏浅快 (脉率大于120次分)等。（4）发热，24小时内出现一般不超过38.5C，持续3-5天。,6,辅助检查：1、实验室检查：测定血常规、肝肾功能、大便隐血等有助于评估失血量和观察有无活动性出血2、内镜检查：出血24-48h内行内镜检查可直接观察出血部位并进行止血3、其他：选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位,急性上消化道出血的认识,7,病例详解与抢救过程,8,病例详解与抢救过程,9,病例详解与抢救过程,10,病例详解与抢救过程,11,病例详解与抢救过程,12,病例详解与抢救过程,13,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,14,评价评价,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,15,评价评价,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,16,评价评价,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,2.患者体位如何安置,3.如何根据病情评估出血量,1、绿色通道开放在此病的应用效果,4.病情观察的要点,5. 休克时如何快速有效的静脉补液,17,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,1、绿色通道开放对此病的应用效果,急性上消化道出血患者应立即开放绿色通道，为抢救和治疗取得更多的时间,18,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,2、如何安置患者体位：,平卧位，下肢抬高30,-参考文献:护理研究,-参考文献:现代中西医结合杂志,19,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,3、如何根据病情评估出血量：,20,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,3、如何根据病情评估出血量：,21,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,4、病情观察要点 ： 1、观察生命体征 血容量减少所出现的周围循环衰竭的临床表现包括心率、血压、呼吸、尿量及神志的改变等，是估计出血量及出血情况最有价值的标准。所以应对患者的血压心率做动态观察，至少每30min监测并记录一次，如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（15-20mmHg） 心率加快（10次/分）提示血容量明显不足，如收缩压90mmHg ，心率120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识不清，提示已进入休克状态，表明出血量大。,22,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,4、病情观察要点： 2、观察呕血便血的性质和量 （特征性表现）出血量达50-70ml时可出现黑便，呈柏油样，有腥臭，如果出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色或鲜红色，酷视下消化道出血。胃内积血达250-300ml时可引起呕血，多为棕褐色咖啡渣样，出血量大时则为鲜红色或有血块。 3、观察出入液量 尿量可反映肾血流灌注情况，尿少通常提示早期休克，对消化道出血或疑似消化道出血应观察每小时尿量并记录24h尿量。 4、观察实验室检查结果血象:如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内降至70g/L下, 表示出血量大(1200ml), 应引起高度重视。大出血后2-5 小时,白细胞可增高,但通常不超过15109。而在肝 硬化、 脾功能亢进时， 白细胞计数可以不增高。血清尿素氮：上消化道出血后数小时， 血尿素氮增高,1-2天达高峰,3-4天内降至正常,23,4、病情观察要点： 5、观察有无腹痛 如果患者出现腹痛突然加剧的情况，可能是合并消化道穿孔，要及时进行进一步的检测和判断；如果患者腹部出现阵发性的绞痛的情况，有可能会引发幽门梗阻，因此要密切观察患者的腹痛的性质与程度 6、观察有无再出血 反复呕血、 黑粪次数及量增多， 或排出暗红色甚至鲜红色血便。胃管抽出物有较多新鲜血。在内经过积极补液扩容等治疗后仍不能稳定血压和脉搏、一般情况未改善； 或经过迅速输液输血后中心静脉压仍在下降。血红蛋白、 红细胞计数与血细胞压积继续下降， 网织红细胞计数持续升高。肠鸣音活跃（仅作参考， 因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃 ）,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,24,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,5、如何快速有效的进行静脉补液： 1、尽量选择颈外静脉穿刺 消化道大出血患者若 30min 内出血量超过 2000ml，54.1%终因急性血容量不足而死亡。而有关早期输液复苏的研究证明，出血性休克后早输液复苏能明显提高肝细胞膜的稳定性，增加尿液，明显降低死亡率,因此尽早建立有效的静脉通道和保障液体量的补充尤为重要。留置针行颈外静脉穿刺的优点： （1）留置针较深静脉导管价格便宜、经济实用。（2）穿刺操作方法简捷易行。（3）失血性休克时，颈外静脉穿刺所需的时间短于四肢静脉。（4）患者身体受限制较少。（5）留置针对血管刺激小, 可较长时间留在体内，保证及时、准确、合理用药；（6）颈外静脉上段较表浅，直径达 0.60.2mm，是较理想的穿刺部位。尤其是右侧颈外静脉，相对粗、直，离心脏近、循环路短，尤其适合需大量输血补液的患者，留置针最大流量速可达 97ml/min，能满足患者快速大量补液的需要,由此，颈外静脉血流量直接注入锁骨下静脉，血流量大，药物进入血管后立即被大量的血液稀释，可迅速减低液体的渗透压，减轻对血管壁的刺激、损害；同时也减少了药物的外漏而引起疼痛、坏死、静脉炎，保护了外周静脉。为危重、急诊、急救、晚期癌症患者的抢救、用药提高了方便、安全、快捷、有效的静脉脉通路 -参考文献：国际护理学杂志中华现代护理杂志中国保健营养,25,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,5、如何快速有效的进行静脉补液： 2、“双管双输”提高输液速度,-参考资料：护士进修杂志,26,5、如何快速有效的进行静脉补液： 3、双止血带“低瓶高调”法增加穿刺成功率,-参考资料：全科护理,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,27,对于此类疾病今后护理要点,28,对于此类疾病今后护理要点,1、急救护理：绝对卧床休息，取平卧位，抬高下肢，呕血时头偏向一侧以防窒息；给予大流量吸氧，心电监护，监测生命体征；暂禁食2、及时补充血容量：建立至少两路以上静脉通路，积极补液扩容；紧急采取血标本，包括配血标本；同时监测CVP；3、配合做好止血措施：药物止血：血管加压素、去甲肾、止血敏、百瑞等； 内镜直视下止