困难ERCP的诊治策略

困难ERCP的诊治策略,浙江大学附属第一医院肝胆胰外科中心秦运升2014-09-26,1,插管困难治疗困难诊断困难个人病例小结,概 述,2,插管困难的ERCP,3,国内外ERCP成功率 六十年代 40%七十年代 84%八十年代 93.5%九十年代 96.1%5-10%插管失败率,4,ERCP成功的关键插管,5,插管困难的ERCP,困难插管：无统一标准8次尝试插管 胰管显影4次 8-10分钟术后胰腺炎的发生率20%,6,原 因,乳头周围结构异常乳头位置异常乳头部病变 乳头癌 十二指肠周围病变 组织水肿无病理原因,7,乳头周围憩室,8,肝癌术后,9,十二指肠乳头癌,10,粘液腺瘤-产粘蛋白的肿瘤,11,应对策略,细心调整乳头位置耐心调整方向和角度变心求安慰悉心尝试各种插管方法双导丝法胰管支架小心尝试预切开拉式切开刀切开针状刀切开,因人而异,策略,12,应对策略,胰管占据胰管导丝放置胰管内放置支架内镜下预切开术针状刀犁状刀弓状刀,13,胰管占据,优点固定乳头上提胆管，共同通道直线化避免胰管反复显影作为胆管开口位置的引导缺点增加对主乳头的刺激增加对胰管的刺激,14,预切开是一把双刃剑,提高成功率 7791%提升手术风险 1229%,15,预切开的时机,8-10尝试插管3次以上的胰管显影8-10分钟选择性插管不成功,16,预切开的方式,拉式切开刀切开操控性强 相对安全进入胰管或深插管针状刀切开深浅度胰管支架 嵌顿结石世界屋脊走钢丝,17,预切开的设备,针状乳头切开刀 拉式乳头切开刀,18,乳头部结石嵌顿,针状切开刀precut 乳头部结石嵌顿,19,the needle knife乳头切开,20,针状刀预切开指征,结石嵌顿乳头口壶腹部膨出胆总管下段扩张胆道梗阻引起的AOSC胆道梗阻引起的胰腺炎毕II术后,21,针状刀预切开并发症,不易控制切口长度、轴向和深度穿孔、出血、PEP、胆管炎,22,治疗困难的ERCP,23,治疗困难的ERCP,胆管结石 取石困难管道狭窄 越过困难高位梗阻 超选困难乳头狭窄 附件进出困难,24,取石困难方形、锥形、硬币状结石胆管下端狭窄或形长锥形结石 2.5 cm肝内外胆管多发结石肝门部铸型结石胰腺段结石嵌顿,胆总管结石,25,取石困难肝门部铸型结石胰腺段结石嵌顿,胆总管结石,26,可试取的结石3.0 cm下段无狭窄圆形、单个胆管扩张需备碎石器,胆总管结石,27,ERCP取石困难，而又无手术条件,胆总管结石,28,能否ERCP取石梗阻下方胆管有无梗阻结石的质地结石的位置结石的大小有无胆管扩张,胆道结石,放弃有时也是最好的选择,ERCP,手 术,29,胰胆管良恶性狭窄,插管成功后的第二次考验鼻胆管内支架射频消融困难能否通过狭窄超选胆管能否实现支架能否通过狭窄,30,肝移植术后吻合口狭窄,31,肝门部胆管癌射频消融,男，70岁，皮肤巩膜黄染2月入院,32,胆囊癌术后,33,肝门部恶性梗阻多支架引流,34,置入支架姑息治疗,35,肝癌右半肝TACE术后,36,肝癌右半肝术后,37,诊断困难的ERCP,38,无创或微创诊断技术,MRCP,薄层增强CT,EUS,39,ERCP诊断,40,41,42,胆道积气胆管狭窄充满性结石肝移植术后胆管狭窄活体供体评估，了解空间结构,MRCP的局限性,43,ERCP的诊断价值,可直接观察，取活检避免腹水、影像重叠等干扰，造影图像可动态实时观察收集胆汁、胰液做细胞学等检查辅助诊断技术，通过活检孔道置入胆管 镜、胰管镜、超声探头等进一步检查,44,诊断困难的ERCP,壶腹周围病变的定性诊断胰胆管狭窄的良恶性定性,45,辅助诊断技术,活检、刷检IDUS胰胆管子母镜经口胰胆管镜检查,46,47,个人病例总结,完成ERCP诊疗 3103例2947例（95%）治疗性ERCP近3年 500例次/年穿孔 乳头周围穿孔1例 十二指肠穿孔1例 支架移位穿孔1例胰腺炎 109例(3.5%)出血 61例（2%）ENBD后胆管炎鼻胆管断裂 误吸,48,5年来个人ER