消化道出血共识

2015，南昌,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,背 景,急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。,1. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州). 2009;10(29):682-686,背 景,急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗又有了新的研究，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。,1. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州). 2009;10(29):682-686,2015年指南修订,中华内科杂志、中华医学杂志、中华消化杂志、中华消化内镜杂志以及中华医学会消化内镜学分会联合制定。专家组成员：,* 主笔；# 通讯作者,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。,中华消化内镜杂志. 2015,32(12)787-793.,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血,欧洲普通人群消化道出血的年化发生率为19.4 57.0/10万人,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13 Online Suppl. Table 1.,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.,欧洲消化道出血发病后再出血发生率,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.,欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,内镜下止血,静脉大剂量PPI,成功,PPI或H2RA治疗,放射介入或手术治疗,复发,成功,原发病治疗及随访,成功,是,否,否,是,有,无,低危,高危,是,否,是,否,否,是,否,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,诊 断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本可成立,诊 断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,呕血,周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等,部分患者：出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便。,黑便 / 血便,诊 断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,呕血,黑便,周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等,少数患者：仅有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏诊。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在2472h后才能真实反映出血程度。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,否,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB,内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,是,否,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB,(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。,有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压30 mm Hg、血红蛋白0.5 mLkg-1h-1)，提示出血停止。临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图16)。,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定、尿量足提示出血停止。,图16：出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为：Forrest Ia (喷射样出血)、Forrest Ib (活动性渗血)、Forrest IIa (血管裸露)、Forrest IIb(血凝块附着)、Forrest IIc (黑色基底)、Forrest III (基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定预后的评估：,注：休克指数 = 心率/收缩压；1 mmHg = O.133 kPa,上消化道出血病情严重程度分级,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分系统分级,注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=O.133 kPa)，心率 100 mmHg，心率 100次/min；c收缩压 100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分系统分级Blatchford评分,注：积分 6分为中高危，6分为低危；1 mm Hg = O.133 kPa,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分系统分级Blatchford评分AIMS65评分系统,注：相比Rockall和Blatchford评分系统更为简便，但其临床有效性尚待更多研究证明。,ANVUGIB的治疗,根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,液体复苏*应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。,*液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压30 mmHg；(2)血红蛋白120次/min)。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,尽可能早期应用PPI内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要1,Lau JY, et al. N Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.,内镜检查前早期使用PPI的获益,PPI可改善初次镜检的出血病灶内镜下表现，减少内镜下止血的需要,Lau JY, et al. N Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,对于低危患者可采用常规剂量PPIs治疗,实用性强，适于基层医院开展。PPIs的止血效果显著优于H2RAs。,*曾用名: 埃索美拉唑.,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级IaIIb的出血病变行内镜下止血治疗。药物局部注射热凝止血机械止血,内镜下止血,高危,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血,高危,静脉大剂量PPI,成功,是,内镜治疗后：应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。,*曾用名: 埃索美拉唑.,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血,高危,静脉大剂量PPI,成功,是,选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。手术治疗：对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。,放射介入或手术治疗,否,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血,高危,静脉大剂量PPI,成功,是,放射介入或手术治疗,否,复发,无,建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia-b的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs72小时，并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静滴 bid 3天，此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合,成功,是,*曾用名: 埃索美拉唑.,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血,高危,静脉大剂量PPI,成功,是,放射介入或手术治疗,否,复发,无,原发病治疗及随访,成功,是,成功,是,重要的病因治疗：对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血,高危,静脉大剂量PPI,成功,是,放射介入或手术治疗,否,复发,无,否,各阶段治疗失败后的几种选择,原发病治疗及随访,成功,是,1,成功,是,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血,高危,静脉大剂量PPI,成功,是,放射介入或手术治疗,否,复发,无,否,复发,有,各阶段治疗失败后的几种选择,2,3,成功,是,成功,否,原发病治疗及随访,是,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,是,否,否,是,PPI或H2RA治疗,低危,内镜下止血,高危,静脉大剂量PPI,成功,是,放射介入或手术治疗,否,复发,无,否,复发,有,各阶段治疗失败后的几种选择,成功,是,成功,否,原发病治疗及随访,是,否,4,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,内镜下止血,静脉大剂量PPI,成功,PPI或H2RA治疗,放射介入或手术治疗,复发,成功,原发病治疗及随访,成功,是,否,否,是,有,无,低危,高危,是,否,是,否,否,是,否,洛赛克 简明处方,适应症 主要用于：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血;应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤;预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等;全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎;作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-Ellison综合征。用法用量 （静脉滴注）本品应溶于100ml0.9%氯化钠注射液或100ml5%葡萄糖注射液中静脉滴注，一次40mg，应在2030分钟或更长时间内静脉滴注，每日12次。ZollingerEllison综合征患者每日剂量可能要求更高，剂量应个体化，推荐静脉滴注60mg作为起始剂量，每日1次，当每日剂量超过60mg时分两次给予。禁止用其它溶剂或药物溶解和稀释。（静脉注射）本品应缓慢静脉注射。一次40mg,每日12次。临用前将10ml专用溶媒注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶媒溶解。如果配制方法不正确可能会变色。本品溶解