幼年类风湿关节炎

幼年类风湿关节炎Juvenile Rheumatoid Arthritis, JRA,郑州大学第一附属医院儿科安金斗,1,一、概述(general considerations),小儿常见的结缔组织疾病 主要特征：慢性关节炎,常伴有不规则发热、皮疹、肝脾及淋巴结肿大。多数患儿预后良好致残的首要原因：关节永久损害和慢性虹膜睫状体炎。 发病年龄:23岁和810岁为发病高峰发病的性别：女孩多见,2,因临床表现差异很大，并可分为不同类型（为全身型、多关节型及少关节型），故有许多不同的名称。 Stills 病 幼年慢性关节炎 幼年关节炎等 国际风湿病学联盟将儿童时期不明原因的关节肿胀并持续6周以上的关节炎，定名为幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis）。这一分类标准尚在推广中，国内仍沿用幼年类风湿关节炎。,3,二、病因和发病机制(etiology and pathogenesis),（一）病因 尚不清楚，可能与以下因素有关。1.感染因素 病毒（细小病毒B19、风疹病毒、EB病毒等） 细菌（分枝杆菌、链球菌、褥疮杆菌等） 支原体感染 与JRA发病有关,4,患者关节滑膜组织表达高水平的热休克蛋白（heat shock protein, HSP）60，与分枝杆菌HSP60中的180188位氨基酸组成的序列有相似的表位，分枝杆菌HSP激活的T细胞，也能与关节组织发生反应，导致关节组织的自身免疫性损伤。,5,2.免疫因素 本病为自身免疫反应性疾病，有以下证据： 血清中存在自身抗体，如抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）等； 关节滑液中有抗核抗体和类风湿因子、炎性细胞因子明显增多、总补体下降、CD4+细胞减少，而滑膜组织中CD4+细胞增加； 外周血炎性细胞因子明显增多、 CD4+ T细胞克隆增殖，但IL-2受体表达缺陷。,6,3.遗传因素 携带HLA-DR4、DR5、DR6等人类白细胞抗原亚型者，发病率明显升高； 低丙种球蛋白血症、选择性IgA缺乏症等免疫缺陷病患者，易患JRA。4.环境因素 潮湿、气候变化、心理刺激可为本病的诱因。,7,（二）发病机制,携带有致病基因或有免疫缺陷,激 活 T 细 胞,细菌或病毒的特殊成分,感染环境因素,T细胞受体,活化增殖的T细胞,大量炎性细胞因子,B细胞活化,自身抗体,免疫复合物,沉积于结缔组织，激活补体，吸引大量呑噬细胞,自身抗原,结缔组织损伤，如小血管壁的炎症、滑膜增殖和软骨损坏等,8,三、病理(pathology),1.关节 （1）关节内滑膜:首先受到累及，早期充血、水肿及淋巴细胞浸润，继之增厚呈绒毛状，肉芽肿形成； （2）关节囊外层的纤维组织及肌腱、腱鞘的炎症；,9,三、病理(pathology),（3）软骨：形成溃疡，从骨干端剥离，完全破坏；（4）关节腔：变窄，上下关节面融合而形成纤维化或骨强直。,10,三、病理(pathology),2.其他部位的结缔组织受累的改变 皮下结节 虹膜睫状体炎 浆膜炎（心包炎、胸膜炎、腹膜炎） 小动脉炎和脏器的淀粉样变等,11,四、临床表现(symptoms and signs),根据起病最初6个月的临床表现，可分为以下三型。1.全身型（systemic onset） 约占JRA的10%20%，幼儿多见。（1）发热：所有患儿，弛张高热，40以上，骤升骤降，一或两峰，热退况好，持续数周(数月)，自行缓解，容易复发。,12,四、临床表现(symptoms and signs),（2）皮疹：见于90%患儿，为典型症状，有诊断意义。 淡红色斑丘疹 可融合成片状 分布于全身 躯干及四肢近端为多 常呈一过性 高热时明显 热退时隐匿 可伴痒感,13,四、临床表现(symptoms and signs),（3）关节炎：急性期80%患儿有一过性关节炎。 关节痛或肌痛 发热时加剧 热退时减轻或缓解 以膝关节最常受累，肩、肘、腕、踝及指（趾）关节也常受累。,14,四、临床表现(symptoms and signs),关节炎即可首发，亦可在发病数月或数年后出现。 约25%患儿最终转为慢性关节炎，导致关节畸形。,15,四、临床表现(symptoms and signs),（4）肝脾淋巴结肿大：见于85%90%患儿，可伴肝功能异常，10%20%患儿因肠系膜淋巴结肿大而出现腹痛。（5）胸膜炎及心包炎：35%50%的患儿出现，但无明显症状，偶见大量心包积液。,16,四、临床表现(symptoms and signs),2.多关节型（polyarticular onset） 见于30%40%的患儿，5个以上关节受累，女孩多见。晨僵是本型的特点先累及肘、膝、踝、腕等大关节，常为对称性，逐渐累及小关节，指、趾关节呈梭形肿胀。,17,四、临床表现(symptoms and signs),颈椎受累颈部活动受限、颈项疼痛颞颌关节受累张口困难髋关节受累、股骨头破坏跛行,18,四、临床表现(symptoms and signs),2.多关节型（polyarticular onset）RF阳性多见于年长儿，常有类风湿皮下结节，关节症状重，最终半数以上发生关节强直变形和肌肉萎缩。RF阴性可见于任何年龄，关节症状轻，预后好。,19,四、临床表现(symptoms and signs),3.少关节型（oligoarthritis） 见于40%50%的患儿，4个或4个以下关节受累，女孩多见，常于4岁前发病。多累及肘、膝、踝、腕等大关节，常为非对称性，很少致残。慢性虹膜捷状体炎畏光、流泪、结膜充血虹膜后粘连、继发性白内障、青光眼视力障碍甚至失明。,20,四、临床表现(symptoms and signs),3.少关节型（oligoarthritis）扩展型少关节炎少关节型患儿，发病6个月后发展成多关节炎。此型患儿30%40%于8岁后起病，多为男孩，仅下肢大关节受累，HLA-B27阳性及阳性家庭史。,21,五、实验室检查(laboratory findings),1.血象及血培养 轻至中度贫血 白细胞升高，中性粒细胞增高，可呈类白血病反应。 血小板计数正常或升高 血培养阴性2.血沉增快 C-反应蛋白阳性 a2和r球蛋白升高,22,五、实验室检查(laboratory findings),3.免疫学异常 IgG,IgA,IgM均升高，C3可升高。类风湿因子阳性率低，约75%RF阴性患儿血清能检出隐匿型RF。部分多关节和少关节型患儿抗核抗体可呈阳性。,23,五、实验室检查(laboratory findings),4.关节滑膜液检查 外观黄色清亮或浑浊白细胞可达（580）109/L分类以中性粒细胞为主，蛋白含量增高。细菌培养阴性,24,五、实验室检查(laboratory findings),5.X线检查 病程在一年左右者，无明显骨质变化，仅见软组织肿胀、关节周围骨质疏松。尔后出现关节面破坏、关节融合强直、骨质高度疏松脱钙，可有关节半脱位。,25,六、诊断及鉴别诊断(diagnosis and differential diagnosis),1.诊断幼年类风湿关节炎诊断标准（美国风湿学会1989年修订）1.发病年龄在16岁以下2.1个或多个关节炎（关节肿胀或积液，并具备下列两种以上体征：关节活动受限、活动时疼痛或触痛、关节局部温度升高）3.病程在6周以上4.根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型 a.多关节型：受累关节5个或5个以上 b.少关节型：受累关节4个或4个以下 c.全身型：弛张发热、皮疹、关节炎、肝脾淋巴结肿大和浆膜炎5.除外其他疾病,26,六、诊断及鉴别诊断(diagnosis and differential diagnosis),2.鉴别诊断 需与幼年类风湿关节炎鉴别的主要疾病以高热、皮疹等 以关节受 全身症状为主 累为主全身感染 风湿热 败血症 结核性关节炎 结核 化脓性关节炎 病毒感染 创伤性关节炎恶性疾病 系统性红斑狼疮 白血病 混合结缔组织病 淋巴瘤 炎性肠病 恶性网状细胞增多症 血管炎综合征 其他恶性肿瘤 过敏性紫癜、川崎病等,27,七、治疗(treatment),治疗原则是： 控制临床症状； 控制炎症； 维持关节功能和预防关节畸形； 促进健康的生长发育，加强营养； 家庭和社会的支持关爱及教育； 康复治疗。,28,七、治疗(treatment),1.一般治疗 急性发作期应卧床休息。加强营养，采用医疗体育按摩等防止关节强直和软组织挛缩。重视心理治疗，克服自卑心理，鼓励参加正常活动和上学，增加自信心，使身心健康成长。,29,七、治疗(treatment),2.药物治疗（1）非甾体抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs， NSAID） 治疗JRA的一线药物。 常用药物：萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠（扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）。副作用：肝肾毒性、胃肠道副作用，少数可出现骨髓抑制。注意事项：用药过程中，应定期复查肝肾功能及血常规；一般主张单用，效果不明显可更换其他类型NSAID。,30,七、治疗(treatment),（2）病情缓解药（disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD） 甲氨蝶呤、羟氯喹、青霉胺、金制剂（如瑞得）。甲氨蝶呤(methotrexate, MTX) 每周10mg/m2，起效时间312周，病情缓解后需维持用药。 早期应用，餐前1小时口服。口服效果不好，可改为皮下注射。,31,七、治疗(treatment),（3）糖皮质激素 适应症：仅适用于全身型及多关节炎型JRA，应用足量非甾体抗炎药和甲氨蝶呤等病情缓解药未能控制病情的严重患儿。 剂型及用法：泼尼松12mg/(kg.d)总量不超过60mg/d 症状控制后 每日量晨起顿服 逐渐减量至停药。 开始每周减少51