章营养与烧伤

第20章 营养与烧伤,1,烧 伤,是指热力导致的皮肤和其它组织的损伤，不仅可使皮肤全层受到损害，而且还会伤及肌肉、骨骼和内脏，并可致全身各系统的一系列生理改变。大面积烧伤是引起机体全身性伤害的复杂病变,2,烧伤后的代谢反应主要是高代谢包括： 安静状态下代谢率增加； 氮排出增多； 体重明显下降； 对糖的不耐受性增加； 脂肪的动员增加等。因此，对烧伤患者及时合理地补充营养物质，是增强机体免疫功能，保护各系统器官，减少合并症，促进机体恢复的关键,3,烧伤创伤的特点,烧伤创面极易感染治疗及愈合过程复杂，时间较长创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。,4,中国烧伤治疗的历史,传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自1958年以来有很大的促进与发展。,5,6,烧伤深度鉴别,7,8,烧伤程度鉴别,9,第一节 烧伤病人的代谢特点,大面积烧伤可引起机体代谢改变，通常烧伤后12天出现短时间基础代谢降低，相当于休克期，然后出现代谢旺盛反应，也称超高代谢，此期可持续较长时间，相当于感染期；随后烧伤创面大部分愈合，机体合成代谢加强，相当于康复期。超高代谢反应主要表现为分解代谢增强，耗氧量及产热增加，蛋白质过度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致体重明显下降等一系列变化。,10,第一节 烧伤病人的代谢特点,低潮期：烧伤后12天出现短时间的基础代谢降低。超高代谢期：自烧伤后23天直到合成代谢开始，此期可持续较长时间，相当于感染期；主要表现为分解代谢增强，耗氧量及产热增加，蛋白质过度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的体重明显下降等一系列变化。康复期：烧伤创面大部分愈合，机体合成代谢加强。,11,能量代谢大面积深度烧伤时，基础代谢率增加幅度可达50100，明显高于甲状腺功能亢进、感染和其它严重创伤时的增加程度。烧伤后代谢率随烧伤面积的增加而升高，烧伤面积分别为30与60时，基础代谢率分别增高70与98。代谢率的增加一般在伤后610天达到高峰，以后随创面修复和感染的控制，逐渐恢复到正常水平。,12,一、蛋白质代谢 患者烧伤后第2天即表现为尿素氮排出量增加，可持续数日至数周，轻、中度烧伤每日丢失尿氮达1020g，严重烧伤时达2845g，在合并败血症时，每日可排出6070g。中度烧伤时分解代谢可持续30天，分解的蛋白质累积达12kg。患者除了尿氮排出量增加外，从烧伤创面也可丢失一定数量的氮。机体蛋白质的过度分解和氮的大量丢失，使患者很快处于负氮平衡状态。另外，在治疗过程中的每次手术切痂、植皮，以及合并败血症时，尿氮排出量也会显著增加。,13,一、蛋白质代谢大量蛋白质从皮肤表面丢失尿氮排除增加蛋白质分解速度超过合成速度急性相蛋白和一些内脏蛋白合成增加摄入不足，长期卧床肌肉废用性萎缩,14,二、脂类代谢 患者体内儿茶酚胺、甲状腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，促进了组织内甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的脂解作用。同时，在代谢旺盛期，脂肪成为机体的主要能量来源，体内80的热能来自脂肪氧化。严重烧伤患者，每日脂肪丢失量可高达600g以上。,15,三、碳水化合物代谢,烧伤后患者常出现轻度或中度高血糖，血液中葡萄糖来源于肝糖原分解。其发生机制与肝脏和细胞内出现的胰岛素抵抗有关。,16,三、碳水化合物代谢,葡萄糖是损伤组织细胞生长和伤口愈合的最直接及首选来源糖异生增强，糖原分解加速血糖浓度升高，与烧伤程度呈正相关糖耐量水平降低、胰岛素抵抗,17,在烧伤的应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促进了糖异生，儿茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素的分泌，故严重烧伤时胰岛素与胰高血糖素的比值较低，导致蛋白质分解和糖异生，使血糖升高。胰高血糖素有促进肝糖原分解的作用，以致血糖进一步升高。,18,四、矿物质代谢,在烧伤早期：组织细胞的破坏可引起血清钾和其它矿物质含量的升高在分解代谢旺盛期：因创面丢失和尿中排出量增加，以致血清中矿物质含量下降，并持续很长时间。,19,许多酶和蛋白质含锌，丢失蛋白质的同时也丢失锌。尿中锌的排出量增加可持续2个月。镁的变化与锌相似，尿中铜排出量的增加也会持续较长时间。,20,五、维生素代谢,烧伤后患者体内的水溶性维生素从尿液和创面丢失量很多，加之体内物质代谢旺盛，需要量增加，血浆中各种维生素含量均降低。,21,六、酸碱平衡变化,烧伤易导致酸碱平衡紊乱，常见的有以下三种情况：1代谢性酸中毒 大面积烧伤后，休克、感染等均可致三羧酸循环发生障碍，碳水化合物、蛋白质和脂肪氧化不全，产生的乳酸、丙酮酸、酮体等酸性物质在体内积聚，引起代谢性酸中毒。,22,代谢性酸中毒常见于严重烧伤的早期，其发生的原因是，血容量降低、血管收缩、微血栓形成以及肺功能障碍等因素，导致细胞乏氧及无氧酵解加强，酸性产物增多，有效血容量减少、血压偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量减少，酸性代谢产物不能迅速排出，合并肝、肾脏功能不全。,23,2呼吸性酸中毒 严重烧伤时的呼吸道梗阻和肺部合并症，可引起呼吸不畅，二氧化碳在体内过度积聚，发生呼吸性酸中毒。另外，烧伤后患者出现的脑水肿、感染及药物引起的呼吸抑制，也是导致呼吸性酸中毒的重要因素。,24,3. 急性缺钾性碱中毒 烧伤患者在出现负氮平衡的同时，细胞内钾离子渗出，而细胞外的钠离子和氢离子则进入细胞内，结果使细胞外液中的氢离子浓度降低，当pH7.5时便出现碱中毒的临床表现。,25,七、体重变化,分解代谢增加，体液丢失，体重下降体重的下降与烧伤面积的大小与深度有关,26,第二节 烧伤病人的营养治疗,易导致营养障碍，主要表现为：低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、维生素缺乏和免疫功能低下，临床可观察到消瘦、体重下降、创面愈合迟延、抗感染能力差。,27,如果不能及时补充所需的营养物质，会导致感染等并并症，将严重地影响病人的预后。因此，烧伤病人的营养治疗是烧伤综合治疗中的重要环节之一。,28,烧伤病人的能量需要量,临床上测定及估计能量消耗的方法通常有两种，即间接测热法及公式估计。 间接测热法：静息能量消耗(resting energy expenditure，REE) (kJ/d)=3.9每分钟吸入氧升数+1.1每分钟呼出CO2升数)14404.184,29,Curreri公式：是估算烧伤病人能量需要最常用的公式 成人每天能量需要量(kJ)=104.6 kJ(25 kcal)体 重(kg)+167.4 kJ(40 kcal)烧伤面积 小儿每天能量需要量(kJ) =REE+62.8 kl(15 kcal)烧伤面积(0-1岁) =REE+104 .6 kJ(25 kcal)烧伤面积(1-3岁) =REE=+67.4 kJ(40 kcal) 烧伤面积(4-15岁),30,2、 Harris-Bendict（HR）公式：是人体基础能量消耗(basal energy expenditure，BEE)，包括年龄、性别、身高、体重等。 男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W表示体重(kg)，H表示身高(cm)，A表示年龄(岁)。 Harris-Bendict公式未涉及烧伤情况，应用时应根据病人高代谢程度乘以不同参数。,31,烧伤病人的蛋白质需要量,烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下： 成人蛋白质需要量(g)=1.0体重(kg)+3.0烧伤面积() 儿童蛋白质需要量(g)=3.0体重(kg)+1.0烧伤面积()合并肾功能不全、消化系统功能严重紊乱及血液中尿素氮升高时，应适当减少蛋白质供给量(1.4g/kg.d)。,32,烧伤病人的脂肪需要量,供给脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，每日脂肪供给量可占总能量的2030。合并胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。,33,烧伤病人糖类需要量,烧伤病人重要的能源为糖，每日应供给糖类400600g，输入糖的总量为产能量45%55%。,34,烧伤病人矿物质、维生素的需要量,在严重应激的条件下，分解代谢和长期利用内源性组织满足需要，造成微量元素丢失，主要有钾、钠、镁、铁、锰、锌、铜、铬、磷、氯、碘、钴等，任何一种缺乏都会影响机体功能。维生素缺乏可延缓创面愈合，在应激时人体的需要量增加，维生素的需要量约为正常供给量的510倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多。,35,烧伤患者的每日主要维生素需要量烧伤面积 维生素A(IU) 维生素B1(mg) 维生素B2(mg ) 维生素B6(mg) 维生素C(mg)=30 10 30 20 2 3003050 20 60 40 4 60050 30 90 60 6 900,36,烧伤病人液体的需要量,Parkland 公式是计算烧伤患者液体需要量最常用公式补液量（ml）=4体重（kg）总的烧伤面积使用的时候要根据实际情况进行相应的调整,37,烧伤病人的营养支持 ,烧伤后的营养支持方式有肠外营养和肠内营养两种途径。因多数烧伤病人胃肠道功能尚好，一般以胃肠道内营养为主，静脉营养为辅；早期患者胃肠道功能尚未恢复，应以静脉营养补充为主，随胃肠道功能恢复可逐渐增加胃肠营养。,38,肠内营养,早期肠内营养可以保护肠黏膜的结构和功能，预防肠道细菌和毒素移位，降低烧伤后高代谢反应，改善氮平衡，改善全身营养状况，减少伤后并发症。休克期喂养可通过给予病人少量肠内营养制剂，促进患者胃肠功能恢复。,39,1、肠内营养治疗指征： (1)烧伤面积30； (2)中、重度吸人性烧伤； (3)重度化学烧伤及中毒； (4)重度电烧伤； (5)烧伤、创伤复合伤； (6)60岁以上中度烧伤。60岁以上老年人因生理和病理变化导致烧伤愈合慢，而并发症多，肠内营养适应生理变化，管理较肠外营养简便、经济，故适应症宜放宽。,40,2肠道喂养方法（1）方式 喂养方式分两大类：口服摄入和管饲营养(鼻胃管、鼻十二指肠管、胃造瘘及空肠造瘘)。对烧伤危重病人因常伴有胃肠道功能障碍即急性胃粘膜损害(acute gastric mucosal lesion, AGML)和急性肠功能障碍(acut gut basier dyfunction, AGBD)，均以管饲为主，并以鼻十二指肠管方式为主。因烧伤体表有大面积创面而常合并全身侵袭性感染，而且经肠被动喂养时间常不超过1个月，故不宜选用手术方式行胃或空肠造瘘，但近年国外采用经皮内镜法(PEG)置管。文献报道具有简便、小切口、局麻，并发症低、安全性高等特点，对特殊病例在条件许可下应可试行。,41,（2）喂养方法：一次性注入(bolus feeding)：用注射器将配好营养液每次1015min内注入，但易发生恶心、呕吐、腹痛甚至造成误吸。这只适应轻症，病人神志清且合作者。间歇性喂养(intermittent feeding)：分次通过输液袋重力滴注，每次半小时，间隔34h1次，分次滴注。这种方式并发症比一次性注入少，但这两种方法仅适用于置鼻胃管者。,42,连续输注(continuous feeding)：通过输液泵24h连续泵入，此法安全性好，适用于鼻肠置管者。循环输注(cyclic feeding)：通过输液泵集中一段时间泵入，这方法是连续法的改进，适应于白天需进行其他治疗或能下地活动的病人，把配制液安排在夜间泵入。,43,（3）肠道喂养监测应注意：胃肠道耐受情况；如病情许可应将翻身床头抬高30；每日按医嘱配制营养液应保存在4冰箱中。每次输入要注意，如室温过高，配制液不应超过6h；如室温过低，输入液管道应加保温措施，以减少胃肠道反应。,44,2肠内营养素配方肠内营养素配方近年来发展很快，国内外商品繁多。从临床营养学要求按四方面要素来组合：能量密度、蛋白质含量、营养素的分子复杂性和给予途径。在国内市场能获得的进口及国产产品和烧伤中心医院内配制产品基本分三大类：,45,（1）多聚物配方(polymericformulas) 含高能量密度的多聚物所含营养素的相对分子质量大，需要肠道有较正常消化吸收功能。临床常用的瑞素、瑞高、安素等。（2）易消化配方(pre-digested) 由不同程度水解的宏量营养素组成，其能在消化功能受损情况下吸收、消化。这组配方是把营养素进行预消化，或将营养要素成分在体外组合，如氮源由结晶氨基酸或寡肽，碳水化合物底物由双糖或单糖，脂肪由中链三酰甘油(MCT)和多不饱和脂肪酸，并加入维生素和微量元素组成。国内通称要素膳。临床常用的有维沃、爱伦多、及百普素等。,46,（3）标准配方(modulor) 由多种单一营养素或其他化合物组成，但这种配方所含营养素是不完全的，作为一种添加品与前二种联合使用。但添加剂要求严格，应不影响原有营养素中营养成分的质量，而这些添加剂必需达到最佳对原疾病或代谢调理或治疗的作用。这类配方国内通称组件式配方。,47,4肠道营养并发症及预防（1）胃肠道并发症 常见腹泻、呕吐、腹胀、胃潴留、肠痉挛、腹痛及便秘等。对烧伤危重症者腹泻的发生率最多。原因较复杂，与营养液渗透压、含乳糖、输注速度、温度及营养液高脂、少纤维等因素有关。我们曾观察到，在排除上述原因之后腹泻仍不能控制时，就要警惕是否有全身感染加重，肠功能衰竭或联合应用广谱抗生素发生的伪膜性肠炎。,48,（2）代谢紊乱 常见高血糖、水电解质紊乱、维生素或微量元素缺乏或过高的毒副作用。（3）置管机械刺激 常见咽喉疼痛，粘膜发炎，出血，食管、胃机械性炎症，导管在食管或胃中回转或导管易位，管腔阻塞。这些并发症大都可通过置管材料选择及熟练仔细操作而避免。最严重是营养液及胃肠道内容物逆流误吸，导致吸人性肺炎，常难预防，而且是悄悄发生，后果十分严重，营养治疗护士及ICU监护室护士在行肺部机械通气及吸痰时应高度警惕。,49,肠外营养,肠外营养大多用于大面积烧伤的病人作为经口摄入不足的补充，其所提供的热量可达到病人总摄入量的50% 70%或以上，少数病人则需进行完全肠外营养。肠外营养应用时间大致与分解代谢期相同，疗程为伤后的1个月或1个半月，在病人消化道功能逐渐恢复后，即应转入完全依赖肠内营养。,50,1、肠外营养治疗的指针 (1) 30%大面积烧伤分解代谢旺盛，肠内营养无法满足需要者(2)烧伤后有消化系统合并症；(3)并发严重感染或MODS的病人；(4)重症吸入性损伤、气管切开长期留置气管套管及应用人工呼吸机的病人；(5)烧伤合并意识障碍的病人，常为合并中毒或颅脑损伤的病人；(6)口腔和消化道化学烧伤的病人；(7)颈前部、颏部深度烧伤，病人不能咀嚼或吞咽者；(8)其他原因不能进食或拒绝进食的烧伤病人。,51,2肠外营养的途径及选择肠外营养可通过中心静脉和周围静脉输入。烧伤病人肠外营养选用何种途径取决于准备插管部位及邻近区域的皮肤(颈部及锁骨上下部)有无烧伤，或曾有浅度烧伤是否已愈合。另一考虑因素为计划输入的容量。周围静脉是烧伤病人首选的途径。这种途径的最大优点为可避免因中心静脉插管而发生的导管败血症和损伤血管、肺等重要并发症。与中心静脉置管相比，周围静脉插管技术操作简单，对护理和设备要求低，并发症少，由于输入量持续均较慢，故不易发生代谢并发症。,52,中心静脉途径的优点在于不需要反复穿刺插管，可耐受高渗透压的营养液，病人体位变动不受影响，应用方便，滴速快，可靠。其用于烧伤病人的主要不足点为导管感染率高及血肿、气胸和动脉刺伤等严重并发症，特别对危重烧伤病人，危险性更高。近年来一般不采用。单纯导管感染的并发症可通过严格管理而降低，,53,54,3营养液的配方作为肠外营养的氮源，氨基酸制剂为多种氨基酸的混合液，各个氨基酸的量及其相互作用应不致造成不平衡、拮抗与毒性。也有适应不同疾病代谢特点的特殊混合氨基酸注射液，如专用于肝功能不全或肾功能不全的专用氨基酸，烧伤病人目前多应用平衡型的混合氨基酸制剂。此类氨基酸溶液所提供总氮量必须满足营养需要，混合液中需含8种必需和两种半必需氨基酸。,55,（1）营养素组成配方,肠外营养液所补充的营养物质必须满足机体全部代谢的需要，既要供给充足的能源物质又要供给充足的合成代谢基质来维持和增加体蛋白质，因为病人病情不同，不同阶段病情也不同，所以要根据病人的具体情况调整静脉营养液中的各种营养成分和配比，以期最大程度地满足机体代谢的需要，达到营养治疗的目的。,56,（四）肠外营养制剂,常用制剂：糖类、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐及微量元素,全合一：葡萄糖、氨基酸、脂质混合,57,能量供给：有条件的单位应根据间接测热仪测量结果供给。如无条件实测，可按3545kcal/(kgd)。宜用双能源即葡萄糖和脂肪乳剂共同提供能源，葡萄糖供给300350g/d，输入速度初期应限制2mg/(kgmin)，并缓慢增加速度。脂肪乳剂和糖在非蛋白质热量中所占比例1：1左右为好，用量为1.52g/(kgd)。脂肪乳剂可选择浓度为30的产品。危重、高应激代谢者应选用LCTMCT混合脂肪乳剂，对代谢更有利。,58,氨基酸：为主要氮源，0.250.35g(kgd)胰岛素与葡萄糖之比为1(u)：5(g)氮与热量之比1(g)：418627kJ(100-150kcal)水溶性和脂溶性维生素及微量元素、磷对长期肠外营养者应注意补充，如华瑞公司的水乐维他、维它利匹特、安达美、格里福斯或美国Armour公司的多种维生素静脉注射产品，均可选用。（2）全营养混合液(total nutritient mixture，TNM)的配制和应用,59,PN混合液配制原则： 1）无菌操作 2）所有物品表面应清洁无污染和破损，随时接受常规检测。 3）所用试剂应在无菌区内配制 4）电解质、微量元素和维生素等添加物严格按配制步骤，不相容的物质必须分开添加。如果是含钙的氨基酸，要首先加入到营养袋中，然后加入含有磷的葡萄糖液。配置过程中要注意观察有无沉淀。,60,5）脂肪乳及必须最后加入到营养袋中，便于在水溶液相观察有无不稳定情况发生。一旦所有成分都加入到营养袋中，输液连接管道就可移去，用夹子夹紧，盖上安全帽。 6）注明标签包括总容量、成分、输注时间和过期时间。 7）不能立即使用的，应在4度储存，24h内输注完。,61,烧伤后的血浆氨基酸谱分析表现为氨基酸总量降低，大部分氨基酸浓度下降，包括甘氨酸、脯氨酸、精氨酸、苏氨酸、丝氨酸和谷氨酰胺等生糖氨基酸，支链氨基酸(BCAA)浓度下降最为明显。而苯丙氨酸、谷氨酸呈升高。补充富含支链氨基酸可减轻肌肉蛋白质分解，促进肌肉、肝脏蛋白质合成，对周围组织供能有节氮作用。1976年Fischer、1982年Cerra、国内1983年张小俊等均认为烧伤、创伤、感染疾病时补充富含BCAA的氨基酸液有利氮平衡。但近年文献已注意到烧伤后引起血浆氨基酸呈时相性变化，即最初为高氨基酸血症，反映了烧伤创面蛋白质分解，然后由于肝脏对生糖氨基酸的过度利用而引起血浆氨基酸降低，最后逐渐恢复正常。烧伤后还出现持续性高苯丙氨基酸血症，说明蛋白质转换率增加及含硫氨基酸的特异性变化。鸟氨酸、酮戊二酸盐