NTproBNP临床意义

NTPROBNP在心力衰竭中的应用大通县人民医院心内科1认识NTPROBNP2生物学标志物与疾病肝功能肾功能肝癌前列腺癌心肌坏死心功能不全/心衰转氨酶肌酐甲胎蛋白PSA肌钙蛋白BNP3心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到终期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩功能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不能满足组织代谢需要而产生的一种综合征。临床上以心脏扩大，心室收缩末容积增加，射血分数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。心衰的定义4心衰概述5NTPROBNP1988年日本学者TETSUJISUDOH首次从猪大脑中分离得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，命名为脑钠肽（BRAINNATRIURETICPEPTIDE，BNP）或称钠尿肽。BNP主要存在于心室中，其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷的增加，作为心功能紊乱最敏感和最特异的指标，BNP具有重要的临床意义。最早在ESG慢性心力衰竭指南（2001年），继而在美国ACC/AHA慢性心力衰竭指南（2005年）中推荐将血液BNP水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。（2007年）写入了中国心衰指南，2008年ESG的急性和慢性心力衰竭指南和2009年AHA心力衰竭指南对此作了进一步的推荐。中国急性心力衰竭诊断和治疗（2010年）。2014年中国心衰诊疗指南肯定NTPROBNP临床应用价值。6前体PROBNP（非活性）NTPROBNP经肾脏代谢不经肾脏代谢心室压力容积10877108176T1/2120分钟T1/222分钟前体原PEPROBNP134信号缩氨酸2611（活性）ACTIVEBNP7上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年KUROSKIDEBOLD清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（ATRIALNATRIURETICPEPTIDE，ANP）得以分离提纯1988年，SUDOH从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（BRAINNATRIURETICPEPTIDE，BNP）1995年HUNT首先报道了NTPROBNP测定2002年11月19日，FDA批准罗氏ELECSYSNTPROBNP上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NTPROBNP国际共识问世2009年AHA心力衰竭指南对此作了进一步的推荐中国急性心力衰竭诊断和治疗（2010年）2014年中国心衰诊疗指南肯定NTPROBNP临床应用价值NTPROBNP大事记86种心血管型肽ANP（心房利钠肽，28肽）ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。BNP（B型利钠肽，32肽）主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP。NTPROBNP心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，7088的BNP来源于心室细胞除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的BNP释放。CNP（C型利钠肽，22或53肽）CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。URODILATIN（U型利钠肽，32肽）由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。DNP和VNP研究不多。利钠肽家族9BNP的生理功能作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织促进尿钠排泄和利尿作用。扩张血管。拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）。充血性/慢性心衰患者血中NTPROBNP含量增高。NTPROBNP无生理活性，在BNP分泌时按11比例同时进入血液。10NTPROBNPVSBNP生物稳定性NTPROBNP半衰期相对较长（2小时），浓度相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相对较高（比BNP约高1620倍），检测相对较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期诊断。BNP半衰期相对较短（22分钟），仅在了解病人即刻情况时较有价值。NTPROBNPVSBNP抗干扰性NTPROBNP与BNP的交叉反应001，特别适合于应用重组BNP治疗心衰病人时。NTPROBNPVSBNP11NTPROBNPVSBNP体外稳定性BNPNTPROBNP室温4H48H284H6D2048H10DEDTA血浆标本中的稳定性实验比较NTPROBNPVSBNPNTPROBNP与BNP具有相似的临床意义，但NTPROBNP具有更高的检验价值NTPROBNPBNP半衰期60120MIN22MIN血液中浓度高（20倍）低生理活性无（不受药物BNP影响）有稳定性稳定稳定性差12NTPROBNP的界值ICON研究（2006）荟萃分析（1）美国波士顿麻省总医院PRIDE研究（2）新西兰CHRISTCHURCH医学院（3）荷兰MAASTRICHT大学医院（4）西班牙巴塞罗那圣保罗医院共1256例因急性呼吸困难而急诊。罗氏法测定NTPROBNP，找寻诊断AHF和估计预后的最佳水平切割点。720例（573）患有AHF。NTPROBNP水平的中位数明显增高为4639PG/ML，无HF患者则仅为108PG/ML（P0001）,NTPROBNP水平与HF症状的严重程度明显相关（P0008）。13研究背景生产商建议125/450PG/ML截定点以排除在非急性条件下的HF。125PG/ML用于患者75岁N5198666888490总共8588828290900PG/ML所有5075岁N5549599769397450PG/ML所有400PG/MLNTPROBNP2000PG/ML慢性心衰可能不大诊断不确定慢性心衰可能2008ESC心衰诊断治疗指南33NYHA纽约心脏病协会心功能分级与NTPROBNP浓度的相关性NTPROBNP与慢性心力衰竭NTPROBNP能很好的反应慢性心衰的严重程度34NTPROBNP与慢性心力衰竭按NYHA分级，不同分级的心衰患者的NTPROBNP水平组间比较P005。均有统计学意义，说明随着心力衰竭的严重程度加重，NTPROBNP测定值增加。35NTPROBNP指导治疗常规指标指导治疗NTPROBNP指导治疗常规指标指导治疗NTPROBNP可用于心力衰竭的指导治疗NTPROBNP与慢性心力衰竭36NTPROBNP与慢性心力衰竭NTPROBNP可用于心力衰竭的预后分析存活组死亡组NTPROBNP5180PG/ML37NTPROBNP与急性心力衰竭心衰的诊断和鉴别诊断心衰的危险分层评估心衰的预后38NTPROBNP与急性心力困难有急性呼吸困难症状的病人病历，体格检查，CXR，ECG，NTPROBNP水平测定NTPROBNP300NG/MLNTPROBNP灰区NTPROBNP年龄截点NTPROBNP10,000NG/ML心衰不可能进一步评估非心源性的呼吸困难心衰有可能必要的临床相关性，要进行合理的分类和治疗心衰很可能进行合理的分类和治疗有心衰且很严重住院，严密监控图示急性呼吸困难病人诊断流程39NTPROBNP与急性心力困难急诊室处理的呼吸困难患者中，NTPROBNP在心源性呼吸困难患者组群中有显著的升高，而在肺源性呼吸困难患者中升高不明显。因此NTPROBNP对于早期鉴别诊断心源性和肺源性呼吸困难具有至关重要的临床意义心源性肺源性40NTPROBNP与急性心力困难床边快速检测全血NTPROBNP在急诊呼吸困难鉴别诊断中的应用放射免疫学杂志2011年24卷第4期急诊室处理的呼吸困难患者中，NTPROBNP在心源性呼吸困难患者组群中有显著的升高，而在肺源性呼吸困难患者中升高不明显。因此NTPROBNP对于早期鉴别诊断心源性和肺源性呼吸困难具有至关重要的临床意义41NTPROBNP在急性心力衰竭中的应用对于来急诊室就诊的急性呼吸困难患者，NTPROBNP检测对排除和识别其中的急性心衰患者有较高的敏感性和特异性。但其最佳应用必须结合患者完整的病史、仔细的体格检查和有关NTPROBNP增高的鉴别诊断知识。根据欧美资料，在急诊室，用于排除急性心衰的NTPROBNP水平为300PG/ML以下，其阴性预测值为98。采用年龄分层的NTPROBNP诊断截点（50岁以下,5075岁和75岁以上者分别为450、900和1,800PG/ML可减少较年轻患者的假阴性结果和老年患者的假阳性结果，从而使总的阳性预测值得到改善而不改变总的敏感性和特异性，可供我国当前使用参考。我国患者的数据有待于进一步研究确定。NTPROBNP可用于评估急性心衰的预后。临床过程中，NTPROBNP的持续走高，提示预后不良。急性心力衰竭诊断和治疗指南。小结与建议42慢性心衰时血中NTPROBNP水平高于正常人和非心衰患者，但增高程度不及急性心衰。用于门诊有症状的患者，建议125PG/ML以下作为“排除”心衰评价的截点，具有很好的阴性预测值。对50岁以下者，取50PG/ML可能更好；对5075岁者，75100PG/ML优于125PG/ML。高于年龄分层截点的NTPROBNP值并不一定说明存在心衰，往往需要作进一步的心血管检查。NTPROBNP水平是慢性心衰各种临床终点最强的独立预测因素之一，并适用于不同程度的心衰患者。在慢性心衰，重复检测NTPROBNP更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。NTPROBNP在慢性心力衰竭中的应用43诊断指导治疗预后临床医生患者临床应用急诊室医生急性呼吸困难患者快速诊断/排除心力衰竭急性患者的预后和危险分层药物治疗监测手段外科医生进行非心脏手术患者围手术期和术后心血管风险筛查心内科医生急性呼吸困难的患者心衰患者体检或者超声波检查无法诊断心衰的病例（如肥胖或者老年患者、儿童）心衰患者的预后和危险分级BNP药物治疗的有效监测手段急性充血性心衰患者的长期治疗监测内科医生高危人群（糖尿病患者、高血压患者、冠心病患者）急性呼吸困难患者心衰患者高危人群的心血管风险早期发现（肥胖人群、糖尿病人、高血压患者、冠心病患者、肾损害患者）诊断和排除心衰更加有效精确的检测各种阶段的心衰区分心衰和其他疾病心衰炎症程度的评估急性充血性心衰患者的长期监测儿科医生先天性心脏病患者帮助诊断儿童先天性心脏病先天性心脏病的预后内分泌医生糖尿病患者早期发现肥胖人群或者糖尿病人的心血管疾病风险肾内科医生肾损害患者早期发现肾损害患者的心血管疾病肿瘤科医生大剂量化疗患者大剂量化疗患者治疗后期的心血管疾病风险评估。化疗药物引起的心脏毒性的预后大剂量化疗患者心血管风险再平复和化疗药物引起的心脏毒性的风险评估。44总结脑自然肽BNP与心房利钠肽ANP，即心钠素同属于